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2025年医院感染检查整改表(一)

一、基本信息

1.医院名称：XX医院

2.检查时间：2025年XX月XX日

3.检查科室：外科、内科、妇产科、检验科、手术室、消毒供应中心等

4.检查人员：医院感染管理科成员、各科室护士长及相关专家

二、检查发现的问题

（一）手卫生方面

1.外科

部分医生在连续进行手术操作过程中，未严格按照手卫生规范进行洗手和手消毒。观察发现，有3位医生在两台手术之间仅简单冲洗了一下手部，未使用合适的手消毒剂进行消毒，且洗手时间不足15秒。

手术室洗手池旁配备的洗手液有过期现象，且洗手液容器未定期清洁和更换，导致洗手液有异味。

2.内科

护士在进行床边护理操作，如为患者测量血压、血糖等操作前后，经常忽略手卫生。随机抽查20次护理操作，发现有8次护士未进行手消毒。

病房内速干手消毒剂的配备数量不足，部分病房只有1瓶速干手消毒剂，且放置位置不明显，不方便医护人员取用。

3.妇产科

助产士在接生过程中，有时会因为操作紧急而省略手卫生步骤。在一次接生过程中，助产士未进行严格的外科手消毒就直接接触产妇和新生儿。

妇产科病房内的洗手设施存在损坏情况，部分水龙头无法正常关闭，导致水资源浪费，也影响了医护人员正常洗手。

（二）消毒隔离方面

1.手术室

手术器械的清洗不彻底，部分手术器械表面仍残留有血迹和组织碎片。在对10套手术器械进行检查时，发现有2套存在清洗不净的问题。

手术间的空气消毒效果不佳，通过空气采样检测发现，部分手术间的细菌菌落总数超标。其中一间手术间的细菌菌落数达到50CFU/m3，超过了规定的20CFU/m3标准。

无菌物品的存放不符合要求，无菌包与非无菌包混放，且无菌物品的有效期标识不清晰，难以准确判断其是否在有效期内。

2.检验科

检验标本的处理存在安全隐患，部分标本在采集、运输和处理过程中未严格遵守生物安全规范。例如，有一份血液标本在运输过程中未使用密封容器，导致标本泄漏。

实验室的台面和仪器设备消毒不及时，在对显微镜、离心机等仪器设备进行检查时，发现表面有明显的污渍和细菌污染。

检验人员在操作过程中，个人防护用品的穿戴不规范。部分人员未佩戴护目镜和手套，增加了感染的风险。

3.消毒供应中心

消毒设备的运行参数不稳定，压力蒸汽灭菌器的温度和压力波动较大，影响了灭菌效果。通过对5次灭菌过程进行监测，发现有2次灭菌温度未达到规定的132℃-134℃。

消毒物品的包装不符合要求，部分包装材料的密封性不好，容易导致消毒后的物品再次被污染。

消毒供应中心的工作人员对消毒灭菌知识掌握不足，在操作过程中存在不规范行为。例如，在装载灭菌物品时，未按照规定的方式摆放，导致灭菌不均匀。

（三）环境卫生方面

1.各科室病房

病房的地面和墙面清洁不彻底，有明显的灰尘和污渍。部分病房的墙角和床底下堆积了大量的杂物，成为细菌滋生的场所。

病房内的床单、被罩更换不及时，部分患者反映床单有异味。随机抽查10间病房，发现有3间病房的床单超过了规定的更换时间。

病房的卫生间卫生状况较差，马桶、洗手池等设施有污垢和异味，且通风不良，容易滋生细菌和病毒。

2.医院公共区域

医院大厅、电梯间等公共区域的垃圾清理不及时，垃圾桶经常处于爆满状态，周围散发着难闻的气味。

医院的楼梯扶手、电梯按钮等公共设施表面污染严重，通过采样检测发现，这些部位的细菌含量较高。

医院的绿化区域存在垃圾堆积的情况，影响了医院的整体环境美观，也增加了蚊虫滋生的风险。

（四）抗菌药物使用方面

1.外科

部分医生在手术前预防性使用抗菌药物的时机和疗程不合理。例如，有5例手术患者在手术前2小时以上就开始使用抗菌药物，且术后使用抗菌药物的时间长达7天，超过了规定的24-48小时。

抗菌药物的选择不合理，在一些清洁手术中，使用了广谱抗菌药物，增加了细菌耐药的风险。

2.内科

抗菌药物的联合使用情况较多，部分患者同时使用3种以上的抗菌药物，但缺乏明确的联合用药指征。在随机抽查的20份病历中，有6份存在不合理联合用药的情况。

医生在使用抗菌药物时，未根据患者的病情和细菌培养结果及时调整用药方案。部分患者在使用抗菌药物治疗一段时间后，症状无明显改善，但医生仍未更换药物。

（五）医疗废物管理方面

1.各科室

医疗废物的分类收集不规范，部分科室将感染性废物和损伤性废物混装在同一个垃圾袋中。例如，在外科病房发现有针头和棉球混装在一个黄色垃圾袋内。

医疗废物的暂存点设置不合理，部分科室的医疗废物暂存点空间狭小，且未进行封闭管理，容易导致医疗废物泄漏和异味散发。

医疗废物的交接记录不完整，部分科室的医疗废物交接单上缺少重量、日期等关键信息。

2.医疗废物转运环节

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