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2025年院感持续改进整改措施

手卫生管理

1.加强手卫生培训：定期组织全院医护人员参加手卫生专项培训，培训内容不仅包括手卫生的正确方法，如七步洗手法的标准动作、每个步骤的时间要求等，还深入讲解手卫生在预防医院感染中的重要意义，结合实际案例分析因手卫生不到位导致医院感染爆发的严重后果。邀请感染控制专家进行现场示范和指导，确保医护人员掌握正确的手卫生操作技巧。

2.增加手卫生设施：在医院各科室、病房、检查室等区域合理增加洗手池和速干手消毒剂的配备。洗手池的设计要符合人体工程学，水温调节方便，水龙头采用非手触式或感应式，避免二次污染。速干手消毒剂要放置在显眼且便于取用的位置，如治疗车、护士站、病房门口等，确保医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节能够及时进行手卫生。

3.强化监督与考核：成立手卫生监督小组，定期对各科室的手卫生执行情况进行检查和监督。监督小组成员要经过专业培训，熟悉手卫生的相关标准和规范。检查内容包括医护人员的手卫生依从性、洗手方法的正确性、手卫生设施的配备和使用情况等。对发现的问题及时进行反馈和整改，并将手卫生执行情况纳入科室和个人的绩效考核指标，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对不达标的进行批评和处罚。

4.开展手卫生宣传活动：通过医院内部的宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，开展手卫生宣传活动。宣传内容可以包括手卫生的知识科普、正确的手卫生方法演示视频、手卫生执行情况的通报等。定期举办手卫生知识竞赛、主题演讲等活动，提高医护人员对手卫生的重视程度和参与积极性。

环境清洁与消毒

1.完善环境清洁与消毒制度：制定详细的医院环境清洁与消毒操作规程，明确各区域的清洁消毒频率、方法、消毒剂的选择和使用浓度等。例如，治疗室、手术室等重点区域每天至少进行两次清洁消毒，采用含氯消毒剂进行擦拭；病房的地面、物体表面每天进行一次清洁消毒，使用符合卫生标准的清洁剂和消毒剂。对不同科室的特殊要求，如新生儿病房、重症监护室等，制定针对性的清洁消毒方案。

2.加强清洁人员培训：定期组织清洁人员参加专业培训，培训内容包括清洁消毒的基本知识、正确的操作方法、消毒剂的使用和安全注意事项等。培训结束后进行考核，考核合格后方可上岗。为清洁人员配备必要的防护用品，如手套、口罩、护目镜等，确保其在工作过程中的安全。

3.强化环境监测：定期对医院各区域的环境进行微生物监测，包括空气、物体表面、医务人员手等。监测频率根据区域的重要性和风险程度确定，如手术室、重症监护室等高危区域每周进行一次监测，普通病房每月进行一次监测。对监测结果进行及时分析和反馈，如发现微生物超标，立即查找原因并采取相应的整改措施，如增加清洁消毒频率、更换消毒剂等。

4.规范医疗废物管理：建立健全医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类收集、暂存、转运和处理流程。在各科室设置专门的医疗废物收集容器，容器要有明显的标识，分类存放感染性废物、损伤性废物、病理性废物等。医疗废物的收集人员要经过专业培训，严格按照操作规程进行收集和转运，确保医疗废物的安全处理。定期对医疗废物的管理情况进行检查和监督，对违规行为进行严肃处理。

无菌技术操作

1.加强无菌技术培训：组织医护人员参加无菌技术操作专项培训，培训内容包括无菌技术的概念、原则、操作方法和注意事项等。通过理论讲解、现场演示和模拟操作等方式，让医护人员熟练掌握无菌技术的操作要点。例如，在进行静脉穿刺、导尿等操作时，要严格遵守无菌原则，确保操作过程的无菌环境。

2.规范无菌物品管理：建立无菌物品管理制度，对无菌物品的采购、储存、发放和使用进行严格管理。采购的无菌物品要选择正规厂家生产的合格产品，严格验收制度。无菌物品要存放在专门的无菌物品储存间，按照有效期的先后顺序摆放，定期进行检查和盘点，及时清理过期和损坏的无菌物品。发放无菌物品时要严格登记，确保可追溯性。

3.强化无菌操作监督：在手术室、治疗室等无菌操作区域设置专门的监督人员，对医护人员的无菌技术操作进行实时监督。监督人员要熟悉无菌技术的相关标准和规范，对发现的违规操作及时进行纠正和指导。同时，鼓励医护人员之间相互监督，形成良好的无菌操作氛围。

4.开展无菌技术考核：定期对医护人员的无菌技术操作进行考核，考核内容包括无菌技术的理论知识和实际操作技能。考核结果纳入个人的绩效考核指标，对考核不合格的人员进行再培训和补考，直至考核合格为止。

抗菌药物管理

1.完善抗菌药物管理制度：制定抗菌药物临床应用管理办法，明确抗菌药物的分级管理制度、使用原则和审批流程。根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，使用前必须经过专家会诊和审批。

2.加强抗菌药物合理使用培训：定