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肉毒毒素注射知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________联系方式：___________病历号：___________

一、治疗信息确认

1.治疗项目：肉毒毒素注射治疗（具体部位：___________，如眉间纹、额纹、眼周纹、咬肌肥大、下颌缘提升等，根据实际治疗部位填写）。

2.治疗目的：通过肉毒毒素对神经肌肉接头处乙酰胆碱释放的抑制作用，缓解目标肌肉的过度收缩，达到改善动态性皱纹（如额纹、眉间纹、鱼尾纹）、调整肌肉形态（如咬肌肥大导致的面部轮廓过宽）、纠正肌肉功能异常（如面肌痉挛）等效果。

3.使用产品：本次注射使用的肉毒毒素为___________（通用名，如A型肉毒毒素），具体品牌为___________（如XX牌），规格为___________单位/瓶，生产厂家为___________（需填写药品生产许可证号：___________），产品批号为___________，有效期至___________年___________月___________日。该产品已通过国家药品监督管理局（NMPA）批准，符合医疗器械/药品管理规范（根据产品类别填写）。

二、治疗前评估与患者健康告知

经治医师已对患者进行以下评估，并确认患者已如实提供相关健康信息：

1.皮肤与肌肉状态：检查注射部位皮肤无感染、炎症、破损（如痤疮、疱疹、湿疹等），目标肌肉无异常增生或萎缩，局部无血管畸形或神经损伤史。

2.过敏史：患者确认无肉毒毒素成分（如蛋白质、赋形剂等）过敏史，无其他生物制品（如破伤风抗毒素、狂犬疫苗）过敏史，无严重药物过敏史（如青霉素类、头孢类）。

3.用药与治疗史：患者确认近2周内未使用以下药物或治疗：

-抗凝/抗血小板药物（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷）、非甾体抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠）；

-氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素、链霉素）、奎宁、青霉胺等可能增强肉毒毒素作用的药物；

-其他影响神经肌肉传导的药物（如肌松药）；

-未接受过注射部位的填充剂注射（如玻尿酸、自体脂肪）、激光/射频治疗（需间隔足够时间，一般建议填充剂注射后1个月以上）。

4.特殊生理状态：患者确认目前未妊娠（需提供妊娠检测报告）、未哺乳，无计划在治疗后3个月内妊娠；无重症肌无力、Lambert-Eaton综合征等神经肌肉疾病；无严重心、肝、肾等系统性疾病；无凝血功能障碍（如血友病、血小板减少症）。

三、治疗过程说明

本次治疗将在符合医疗规范的诊疗环境中进行，具体操作流程如下：

1.清洁与定位：使用温和洁面产品清洁面部，标记注射点（根据目标肌肉解剖结构及患者个体特征确定，如额纹注射需避开眉上1.5cm以上区域以避免上睑下垂）。

2.消毒：采用0.5%聚维酮碘溶液或75%酒精对注射区域进行消毒，范围覆盖标记点周围5cm，待干后铺无菌洞巾。

3.注射操作：使用1ml无菌注射器（配30G-32G细针）抽取稀释后的肉毒毒素（稀释浓度根据产品说明书及治疗部位调整，如面部皱纹常用2.5ml生理盐水稀释100单位，咬肌注射常用4ml稀释），按标记点逐层注射（如额纹注射深度为皮下层，咬肌注射需达肌肉层），单针注射量控制在0.05-0.1ml（约2-5单位），总注射量不超过___________单位（根据患者年龄、肌肉厚度、治疗目标综合确定）。

4.观察与处理：注射后即刻按压针孔1-2分钟止血，检查局部有无渗血、瘀斑；患者留观30分钟，监测生命体征（血压、心率）及有无过敏反应（如皮疹、呼吸困难）。

四、可能的风险与并发症

尽管肉毒毒素注射属于微创操作，但仍存在以下风险（按发生概率从高到低排序），患者需充分知悉：

（一）常见局部反应（发生率10%-30%）

1.红肿/疼痛：注射后24小时内注射点可能出现轻度红肿（直径≤1cm）、刺痛或灼热感，多在48小时内自行消退，可冷敷缓解（避免按摩）。

2.瘀斑（青肿）：因局部毛细血管损伤导致，表现为注射点周围青紫色斑块，常见于眼周、颞部等血管丰富区域，发生率约15%-20%，通常7-14天内自行吸收，可通过术后24小时内冰敷、48小时后热敷加速消退。

3.轻微不对称：因两侧肌肉收缩力差异、注射剂量或层次细微偏差导致，表现为皱纹改善程度或肌肉萎缩程度不完全对称，多在治疗后2周内（肉毒毒素作用稳定期）逐渐缓解，严重者需1个月后少量补注调整。

（二）少见但需关注的并发症（发生率1%-5%）

1.注射部位肌肉无力：因肉毒毒素向周围肌肉扩散导致，常见于：

-眉间纹注