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妊娠期用药信息收集表.pdfVIP

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  • 2025-09-06 发布于江苏
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妊娠期用药信息收集表.pdf

    1

    表妊娠期用药信息收集表

    编号：0000x咨询时间：年月日

    1.基本信息

    门诊号：姓名：年龄：

    体重：身高：BMI：

    职业：联系方式：

    主诉：

    现病史：□无□有：

    配偶年龄：配偶职业：

    配偶体重：配偶身高：BMI：

    配偶吸烟：□无□有：配偶喝酒：□无□有：

    配偶疾病□无□有：配偶用药□无□有：

    2.用药时妊娠情况

    末次月经：年月日同房时间/胚胎移植时

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