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糖尿病足湿坏疽病历书写范文

主诉：发现左足破溃伴渗液、异味1月余，疼痛加重5天。

现病史：患者于1月前无明显诱因出现左足第3、4趾间皮肤瘙痒，自行搔抓后局部出现小水疱，未予重视，3日后水疱破溃，渗少量淡黄色液体，无明显疼痛，自行用“碘伏”消毒后覆盖纱布，未系统就医。10日前破溃范围逐渐扩大至左足背及足底，渗液增多，呈脓性，伴明显腐臭味，左足皮肤逐渐发红、肿胀，行走时疼痛，于社区卫生服务中心就诊，诊断“足部感染”，予“头孢克肟”（0.1gbid）口服及每日换药（生理盐水冲洗+凡士林纱布覆盖），症状无缓解。5日前左足肿胀加重，皮肤转为暗紫色，渗液呈血性浑浊，疼痛剧烈（静息痛评分6分，VAS量表），夜间难以入睡，伴发热（最高38.5℃），无寒战、咳嗽、腹痛等不适，遂至我院急诊就诊，查血常规示白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞89%，C反应蛋白87mg/L；随机血糖21.3mmol/L；左足X线未见明显骨质破坏；急诊予“头孢哌酮舒巴坦”（3gq8h）静脉抗感染、胰岛素皮下注射控制血糖（门冬胰岛素早12u、午10u、晚10u，甘精胰岛素晚20u），并建议住院进一步治疗，患者及家属同意，今日收入我科。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，小便频数（夜尿3-4次），大便正常，体重近1月下降约3kg。

既往史：2型糖尿病病史12年，初始予二甲双胍（0.5gtid）联合阿卡波糖（50mgtid）控制血糖，近5年因血糖控制不佳（空腹血糖8-12mmol/L，餐后2小时12-18mmol/L），改为门冬胰岛素30（早20u、晚18u皮下注射），未规律监测血糖；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平”（5mgqd），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认冠心病、脑血管病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物及药物过敏史。

个人史：务农，长期赤脚劳作，双足反复受摩擦；吸烟史20年，10支/日，未戒；偶饮酒（白酒约50ml/次，每月2-3次）；无吸毒史；日常足部护理差，未定期修剪趾甲，常自行处理足部老茧；家族史：父亲患2型糖尿病（已故），母亲体健，否认其他遗传病史。

体格检查：T37.8℃，P96次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；双下肢无明显水肿（左足除外）；脊柱、四肢无畸形，左足专科检查：左足整体肿胀（周径较右足增粗约3cm），皮肤呈暗紫色，皮温升高（与右足相比），足背、足底及第2-5趾可见融合性溃疡，范围约10cm×8cm，边界不清，溃疡深达皮下组织，部分区域可见肌腱暴露（第3、4趾间），创面覆盖大量黄白色脓性渗出物及黑色坏死组织，触之易出血，伴恶臭；溃疡周围皮肤红肿，压之凹陷（凹陷性水肿），触痛明显（VAS评分7分）；左足各趾主动活动受限，被动活动时疼痛加剧；左侧足背动脉搏动未触及（右侧足背动脉搏动减弱，可触及）；左侧胫后动脉搏动未触及（右侧胫后动脉搏动弱）；双下肢皮肤干燥、脱屑，以小腿及足部为著；浅感觉检查：左足针刺觉、温度觉（冷觉）减退（仅能感知强刺激），振动觉（128Hz音叉）消失；右侧足针刺觉、温度觉减退（较左侧轻），振动觉减弱。

辅助检查（入院前3日）：

1.实验室检查：

-血常规：白细胞14.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比89%（40-75%），血红蛋白125g/L（130-175g/L），血小板285×10?/L（125-350×10?/L）。

-炎症指标：C反应蛋白87mg/L（0-10mg/L），降钙素原0.8ng/ml（0-0.5ng/ml）。

-血糖及代谢：空腹血糖13.2mmol/L（3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖20.1mmol/L（＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白9.2%（4-6%）；血酮体0.3mmol/L（＜0.6mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（13-35U/L），血肌酐78μmol/L（59-104μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾4.2mmol/L（3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（137-147mmol/L）。