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肾脏手术操作规范

一、术前准备规范

（一）患者评估与风险分层

1.病史采集与体格检查：需详细记录患者主诉（如腰痛、血尿、腹部包块）、现病史（症状持续时间、进展速度）、既往史（高血压、糖尿病、慢性肾病、腹部手术史）、用药史（抗凝药物、免疫抑制剂）及过敏史。重点关注肾功能状态（是否存在血肌酐升高、少尿/无尿）、凝血功能异常（是否有皮下瘀斑、牙龈出血）及感染迹象（发热、尿常规白细胞升高）。体格检查需触诊肾区有无压痛、叩击痛，腹部是否可触及包块，听诊肾动脉区有无血管杂音，评估患者营养状态（BMI、白蛋白水平）。

2.影像学检查：

-增强CT（平扫+三期增强）为肾肿瘤手术的核心评估手段，需明确肿瘤位置（肾上极/下极/肾门）、大小、与集合系统及肾血管的关系（是否侵犯肾静脉/下腔静脉）、是否存在周围侵犯（肾上腺、结肠、膈肌）及淋巴结转移。扫描层厚≤3mm，动脉期延迟25-30秒，静脉期延迟60-70秒，平衡期延迟3-5分钟。

-肾脏MRI（T1WI、T2WI、DWI序列）适用于碘过敏或肾功能不全（eGFR＜30ml/min）患者，可更清晰显示肾静脉瘤栓范围及与周围组织的浸润边界。

-超声检查（彩色多普勒）用于评估肾动脉血流、肾静脉是否有血栓，引导经皮肾穿刺定位（如经皮肾镜取石术）。

-胸部CT（平扫）或X线用于排除肺转移（肾细胞癌常见转移部位），腹部超声或CT评估肝、肾上腺转移情况。

3.实验室检查：

-肾功能：血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）需在术前3天内检测，若eGFR＜60ml/min需请肾内科会诊，评估手术耐受性；血尿素氮（BUN）升高提示可能存在尿路梗阻或肾功能不全。

-凝血功能：PT、APTT、INR需正常（INR≤1.5），长期服用华法林者需停药5天并桥接低分子肝素，新型口服抗凝药（如利伐沙班）需停药2-3天（根据药物半衰期调整），术前48小时检测血小板计数（需＞100×10?/L）。

-血常规：血红蛋白＜80g/L需输血纠正（目标≥100g/L），白细胞＞12×10?/L或中性粒细胞比例＞85%需排查感染（如肾盂肾炎），暂缓手术。

-血型及交叉配血：肾切除或复杂肾部分切除需备红细胞2-4U、血浆200-400ml。

-尿常规+尿培养：尿白细胞阳性或细菌计数＞10?CFU/ml需根据药敏结果抗感染治疗（如左氧氟沙星0.5gqd），控制后复查阴性方可手术。

（二）术前准备与宣教

1.肠道准备：腹腔镜手术需术前1天口服聚乙二醇电解质散（2000-3000ml）清洁肠道，避免肠管胀气影响术野暴露；开放性手术可仅术前12小时禁食、4小时禁饮。

2.皮肤准备：术区（上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线）需剃毛并碘伏消毒，避免皮肤损伤（如刮伤），降低切口感染风险。

3.特殊患者管理：

-糖尿病患者：术前空腹血糖控制在7-10mmol/L，餐后2小时血糖≤12mmol/L，停用二甲双胍（避免乳酸酸中毒），改用胰岛素皮下注射。

-高血压患者：术前血压控制在＜160/100mmHg（避免术中出血风险），β受体阻滞剂（如美托洛尔）需持续服用至手术当日。

-慢性肾病（CKD3-5期）：术前24小时停用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），术中避免低血压（维持平均动脉压＞65mmHg），术后监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h）。

4.术前宣教：向患者及家属说明手术方式（开放/腹腔镜/机器人辅助）、预期效果（如肾部分切除的保肾率、肿瘤切净率）、潜在风险（出血、尿瘘、肾功能不全）及术后注意事项（如引流管护理、早期活动），签署手术知情同意书。

二、术中操作规范

（一）开放性肾脏手术

1.切口选择：

-经腹切口（肋缘下斜切口或旁正中切口）：适用于肾门肿瘤、需同时处理腹腔器官（如结肠侵犯）或双侧肾脏手术，可充分暴露肾血管及下腔静脉。

-经腰切口（第11或12肋下切口）：适用于肾上极或下极肿瘤，避免进入腹腔，减少肠粘连风险。切开时需注意保护肋下神经（避免术后腹壁麻木），分层切开背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。

2.肾脏显露与分离：

-经腹入路需将结肠向内侧推开（右侧牵开升结肠，左侧牵开降结肠），显露Gerota筋膜；经腰入路直接切开Gerota筋膜。

-钝性分离肾周脂肪（保留肾上腺，除非肿瘤侵犯），注意避免损伤腹膜（经腰入路）或脾、肝（左/右肾手术）。

-沿肾门方向分离肾动脉与肾静脉：优先游离肾动脉（用直角钳穿过动脉后壁，套入阻断带），确认无副肾动脉（约30%患者