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师承学员参与临床推拿操作知情同意书

（患者基本信息）

姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________联系方式：___________

为保障您在接受推拿治疗过程中的知情权与选择权，现就师承学员参与本次临床推拿操作的相关事宜向您充分说明，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意。

一、操作背景说明

根据《中华人民共和国中医药法》《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》等相关规定，中医师承教育是中医药人才培养的重要途径。本次参与临床推拿操作的学员（以下简称“学员”）为___________（医疗机构名称）师承培养对象，其学习与实践活动受《中医师承教育管理规范》约束，需在具备相应资质的带教老师全程监督下参与临床操作，以完成理论与实践结合的学习目标。

二、学员及带教老师资质

1.学员资质：学员___________（姓名），为___________（学历/师承背景），已系统完成《中医基础理论》《推拿学》《经络腧穴学》等课程学习（附理论考核成绩单：___________）；跟师学习时长累计___________个月（自________年____月至________年____月），跟师期间已完成___________例推拿操作见习（附跟师日志及带教老师签字确认记录）；近期通过带教老师组织的推拿操作技能考核（考核内容包括：常用手法规范[滚法、按法、揉法、拿法]、体位选择、力度控制、禁忌证识别等；考核成绩：___________分/100分），具备参与临床推拿操作的基础能力。

2.带教老师资质：本次操作由___________（姓名）医师全程监督指导。带教老师具备中医类别《医师资格证书》（证书编号：___________）《医师执业证书》（执业地点：___________，执业范围：中医推拿科），从事中医推拿临床工作___________年，累计完成推拿治疗___________例次，具有丰富的临床经验与教学能力，能够对学员操作进行实时评估、纠正与风险处置。

三、本次推拿操作的具体内容

根据您的病情（诊断：___________，中医证型：___________），本次推拿操作方案经带教老师审核制定，具体内容如下：

1.操作目标：以___________（如“缓解颈肩肌肉紧张”“改善腰椎间盘突出症所致腰部活动受限”“调理脾胃虚弱型腹胀”等）为主要目标，通过手法刺激经络腧穴，调节气血运行，辅助缓解症状。

2.操作部位：___________（如“项背部[风池、大椎、肩井]”“腰臀部[肾俞、大肠俞、环跳]”“胸腹部[中脘、天枢]”等，需具体标注）。

3.操作手法：拟采用___________（如“滚法[频率120-160次/分钟]、拇指按揉法[力度以局部酸胀感为度]、拿法[提捏肌肉深度约1-2cm]、擦法[以透热为度]”等，需明确手法名称、操作要点及量化标准）。

4.操作时长：单次操作时间约___________分钟（具体根据您的耐受度调整），预计治疗周期___________次（每周___________次）。

四、可能的风险与获益

任何医疗操作均存在一定风险，推拿治疗虽为非侵入性手段，但仍可能因个体差异出现以下情况，需向您充分说明：

（一）可能的风险与不良反应

1.局部不适：操作后可能出现操作部位轻度疼痛（多因手法刺激或局部肌肉紧张缓解后产生，通常24小时内自行消退）、皮下瘀斑（多见于皮肤菲薄或凝血功能异常者，发生率约3%-5%，可通过调整手法力度避免或减轻）。

2.晕推反应：极少数患者可能因紧张、饥饿、体质虚弱等出现头晕、心悸、出冷汗等症状（发生率＜1%），操作人员将立即停止操作，协助您取平卧位，监测生命体征，必要时给予糖水或药物干预。

3.原有症状暂时加重：部分患者（如急性软组织损伤早期、严重骨质疏松者）可能因手法刺激出现局部肿胀或疼痛短暂加剧（需提前评估禁忌证并排除此类情况，若发生将立即调整方案并对症处理）。

4.其他罕见风险：如操作部位存在未被发现的骨折、肿瘤等禁忌证（已通过病史采集、体格检查及必要辅助检查[如X线、CT]排除），或因手法不当导致关节错位（带教老师将全程监督，严格遵循“稳、准、轻、巧”原则，避免暴力操作）。

（二）预期获益

在规范操作下，本次推拿治疗可能为您带来以下改善：

-缓解肌肉痉挛，减轻局部疼痛（有效率约70%-80%，具体因病情严重程度而异）；

-促进局部血液循环，加速代谢产物排出（可通过触诊或皮温检测观察）；

-调整关节微小错位（适用于部分关节功能紊乱患者）；

-辅助调节脏腑