神经外科诊疗指南及操作规范.docxVIP

神经外科诊疗指南及操作规范

一、颅脑损伤诊疗规范

（一）评估与诊断

1.院前评估：重点关注生命体征（呼吸、心率、血压）、意识状态（GCS评分，≤8分为昏迷）、瞳孔对称性及对光反射（单侧散大提示天幕疝可能）、运动功能（肢体肌力、病理征）。需记录受伤机制（如撞击部位、坠落高度）及伤后意识变化（如“中间清醒期”提示硬膜外血肿）。

2.院内评估：

-神经系统检查：包括12对颅神经功能（如动眼神经损伤致上睑下垂）、感觉平面（脊髓损伤时需明确）、共济运动（小脑损伤时指鼻试验不稳）。

-影像学检查：首选头颅CT（伤后30分钟内完成），重点观察血肿位置（硬膜外/下、脑内）、出血量（幕上30ml、幕下10ml需手术）、中线移位（5mm提示脑疝风险）、脑挫裂伤范围及脑水肿程度。MRI用于亚急性期（伤后3天）评估轴索损伤或微小出血灶。

（二）分级处理原则

1.轻型（GCS13-15分）：留观24小时，动态复查GCS及瞳孔；无神经功能缺损者可出院，告知家属观察头痛加重、呕吐、意识模糊等再入院指征。

2.中型（GCS9-12分）：收入神经外科病房，每2小时监测生命体征及神经功能；CT提示脑挫裂伤或小血肿（30ml）者予脱水（20%甘露醇0.5-1g/kgq6h）、抗癫痫（丙戊酸钠15mg/kg负荷量）治疗；若GCS下降2分或血肿增大需手术。

3.重型（GCS≤8分）：

-紧急处理：开放气道（必要时气管插管），维持收缩压≥90mmHg（避免脑灌注压60mmHg）；立即查血常规、凝血功能（纠正凝血障碍），备血400-800ml。

-手术指征：硬膜外血肿30ml或中线移位10mm；硬膜下血肿30ml或厚度10mm；脑内血肿50ml（颞叶20ml）；脑挫裂伤伴中线移位5mm且GCS进行性下降。

（三）手术操作规范（以急性硬膜外血肿清除术为例）

1.体位与切口：仰卧位，头偏向对侧15°，以骨折线或CT血肿最大层面为中心，作“问号形”切口（皮瓣基底朝颞部，避免损伤颞浅动脉）。

2.开颅与血肿清除：骨窗直径≥6cm（覆盖血肿范围），骨蜡封闭板障止血；硬脑膜张力高时先切开一小口释放部分血肿减压，再弧形剪开硬膜；用吸引器轻柔清除凝血块（避免损伤脑组织），双极电凝止血（电压8-12V），确认无活动性出血后悬吊硬膜（每间隔1cm缝合硬脑膜与骨膜）。

3.关颅：分层缝合硬脑膜（必要时人工脑膜修补），放置硬膜外引流管（术后24-48小时拔除），骨瓣复位（粉碎性骨折或脑肿胀明显时去骨瓣减压）。

（四）术后管理

1.颅内压（ICP）监测：重型患者常规植入脑实质内传感器（目标ICP≤20mmHg，脑灌注压CPP=MAP-ICP≥60mmHg）；ICP25mmHg时予甘露醇（0.25-0.5g/kg）或高渗盐水（3%NaCl100mlq6h）。

2.并发症预防：

-脑水肿：术后3-7天为高峰期，联合使用甘露醇与呋塞米（10-20mgq6h），避免血钠130mmol/L（低钠加重脑水肿）。

-癫痫：预防性使用左乙拉西坦（1000mgbid）至术后7天，有癫痫发作者延长至3个月。

-肺部感染：每2小时翻身拍背，痰液黏稠者予雾化吸入（氨溴索30mg+生理盐水10ml），体温38.5℃时查痰培养+药敏。

二、颅内肿瘤诊疗规范

（一）常见类型与诊断

1.胶质瘤（占颅内肿瘤40%）：好发于大脑半球（额、颞叶多见），临床表现为头痛（晨起加重）、癫痫（50%患者首发症状）、局灶神经功能缺损（如右侧肢体无力）。增强MRI示“花环状强化”，结合1p/19q缺失、IDH突变等分子检测明确分级（WHOⅡ-Ⅳ级）。

2.脑膜瘤（占30%）：多位于矢状窦旁、大脑凸面，CT示“等密度团块+钙化”，MRI增强呈“鼠尾征”（硬脑膜尾征）。需评估与重要血管（如矢状窦）、神经（如视神经）的关系。

3.垂体瘤（占15%）：功能性腺瘤表现为内分泌异常（泌乳素瘤致闭经泌乳，生长激素瘤致肢端肥大）；压迫症状包括双颞侧偏盲（视交叉受压）、头痛。需查性激素（PRL、GH）、甲状腺功能（TSH）及皮质醇节律，MRI冠矢状位明确瘤体大小及侵袭性（Knosp分级）。

（二）治疗原则

1.手术治疗：

-胶质瘤：最大范围安全切除（MRS定位功能区，荧光引导下切除强化灶），保留运动、语言区（术中唤醒技术）。

-脑膜瘤：全切（SimpsonⅠ级）为目标，侵袭矢状窦前1/3者可切除窦壁，中后1/3需保留窦腔（避免静脉梗死）。

-垂体瘤：经鼻蝶入路（首选），显微镜下分离鼻中隔与鼻黏膜（保