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医院临床路径管理执行办法

第一章总则

第一条目的与依据

为规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，提高医疗服务效率，控制不合理医疗费用，促进医疗资源优化配置，依据国家相关法律法规、医疗行业标准及本院实际情况，特制定本办法。

第二条定义

本办法所称临床路径（ClinicalPathway,CP），是指针对某一疾病或手术，由多学科专业人员（包括但不限于临床医师、护士、药师、检验师、营养师等）依据循证医学原则、相关诊疗指南和技术规范，共同制定的具有科学性、规范性和可操作性的标准化诊疗流程。

第三条适用范围

本办法适用于本院各临床科室所有纳入临床路径管理的病种及诊疗项目。各科室应根据自身专业特点，积极推行临床路径管理。

第四条基本原则

临床路径管理应遵循以下原则：

（一）患者为本原则：以保障患者健康权益为核心，尊重患者知情权与选择权。

（二）循证医学原则：以最新、最佳的医学证据为基础，结合临床实践经验。

（三）标准化与个体化相结合原则：在遵循标准流程的同时，充分考虑患者个体差异，灵活应对变异。

（四）持续改进原则：通过对路径实施过程的监控、分析和评估，不断优化诊疗方案，提升医疗质量。

（五）多学科协作原则：鼓励相关科室及专业人员共同参与路径的制定、实施与改进。

第二章组织管理与职责分工

第五条组织架构

医院成立临床路径管理委员会（以下简称“管委会”），由院长担任主任委员，分管医疗副院长担任副主任委员，成员包括医务、质控、护理、药学、检验、影像、信息、财务等相关职能部门负责人及临床学科带头人。管委会下设临床路径管理办公室（以下简称“管理办公室”），办公室设在医务科（或质量管理科），负责日常工作。各临床科室成立临床路径实施小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括科室骨干医师、护士及相关专业人员。

第六条职责分工

（一）临床路径管理委员会职责：

1.审定医院临床路径管理相关规章制度和实施细则。

2.审定医院临床路径发展规划和年度工作计划。

3.组织、协调、指导全院临床路径的制定、实施、监督与改进工作。

4.审议临床路径的新增、修订与废止。

5.定期召开管委会会议，研究解决临床路径管理工作中存在的重大问题。

（二）临床路径管理办公室职责：

1.具体组织落实管委会的各项决策和工作部署。

2.组织临床路径文本的制定、修订、审核与发布。

3.负责临床路径实施过程中的培训、指导与咨询。

4.对全院临床路径的运行情况进行日常监控、数据收集、汇总分析与效果评估。

5.定期向管委会汇报临床路径管理工作进展、存在问题及改进建议。

6.协调各部门、各科室之间在临床路径实施过程中的工作。

（三）临床科室临床路径实施小组职责：

1.负责本科室临床路径的具体实施与管理工作。

2.组织科室人员学习临床路径相关知识及本科室实施的路径文本。

3.严格按照临床路径文本执行诊疗操作，规范医疗行为。

4.负责本科室临床路径实施过程中的变异监测、记录、分析与报告。

5.定期对本科室临床路径实施效果进行自评与总结，提出改进建议。

6.参与临床路径文本的制定与修订工作。

（四）医务人员职责：

1.严格遵守临床路径相关规定，熟练掌握本专业相关临床路径内容。

2.根据患者病情，严格掌握入径标准，准确选择临床路径。

3.按照临床路径规定的诊疗流程和时限要求完成各项诊疗操作。

4.密切观察患者病情变化，及时发现并处理变异，详细记录变异情况。

5.积极参与临床路径的培训、评估与改进工作。

6.向患者及家属做好临床路径相关知识的宣教与解释工作，尊重患者知情权和选择权。

第三章临床路径的制定、修订与发布

第七条路径选择与开发

医院应根据国家卫生健康行政部门发布的相关病种临床路径指导原则，结合本院实际，优先选择诊疗方案成熟、质量可控、变异较少、费用相对稳定、诊疗需求量大的常见病、多发病及部分重点专科疾病开展临床路径管理。

第八条制定原则与流程

（一）制定原则：

1.循证性：以最新的临床指南、专家共识、诊疗规范及最佳临床证据为依据。

2.规范性：诊疗流程、检查项目、用药选择等应符合相关法律法规和医疗常规。

3.适用性：结合本院医疗技术水平、设备条件及患者特点进行制定。

4.时效性：诊疗项目及时限要求应科学合理，符合临床实际。

5.可操作性：路径文本应简洁明了，易于医务人员理解和执行。

（二）制定流程：

1.管理办公室根据医院规划，提出拟开展临床路径的病种建议，报管委会审批。

2.获批后，由相关临床科室实施小组牵头，组织药学、护理、检验、影像等相关专业人员组成路径制定小组。

3.制定小组负责查阅文献、收集证据、结合临床实际起草路径文本（包括标准住院