院感工作自查报告.docxVIP

院感工作自查报告

为深入贯彻落实医院感染管理相关法规、规范和标准，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全，我院于近期开展了全面的院感工作自查。现将自查情况报告如下：

一、组织管理与制度建设

1.组织架构与人员配备

我院建立了完善的医院感染管理组织体系，成立了医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，成员涵盖了医务科、护理部、检验科、药剂科等多部门负责人。委员会定期召开会议，研究和解决医院感染管理工作中的重大问题。

医院感染管理科配备了专业的专职人员，负责日常的医院感染监测、防控指导和培训等工作。各临床科室也设立了医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，配备了兼职的医院感染管理监控员，形成了三级医院感染管理网络。

2.制度与流程建设

依据国家相关法律法规和规范标准，结合医院实际情况，制定了一系列完善的医院感染管理制度和流程，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、医疗废物管理制度等。

定期对制度和流程进行修订和完善，确保其科学性、实用性和有效性。同时，将制度和流程汇编成册，发放到各科室，组织全体医务人员进行学习和培训，确保人人知晓、严格执行。

3.监督与考核机制

建立了医院感染管理监督考核机制，定期对各科室的医院感染管理工作进行检查和考核。医院感染管理科每月对临床科室进行专项检查，每季度进行全面考核，检查结果与科室绩效考核挂钩。

对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室，要求限期整改，并跟踪整改情况，确保问题得到彻底解决。同时，对在医院感染管理工作中表现突出的科室和个人进行表彰和奖励，对存在严重问题的科室和个人进行批评和处罚。

二、医院感染监测

1.目标性监测

开展了手术部位感染、导尿管相关泌尿系统感染、血管导管相关血流感染等目标性监测工作。医院感染管理科定期到临床科室收集监测数据，进行统计分析，及时发现医院感染的危险因素和高发部位，并采取针对性的防控措施。

通过目标性监测，我院手术部位感染、导尿管相关泌尿系统感染、血管导管相关血流感染的发病率均控制在较低水平，且呈逐年下降趋势。

2.全院综合性监测

持续开展全院综合性监测工作，对医院感染病例进行实时监测和报告。临床科室发现医院感染病例后，及时填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。医院感染管理科对上报的病例进行审核和调查，确定感染的类型、病原体、感染源等，并采取相应的防控措施。

通过全院综合性监测，及时掌握了医院感染的流行趋势和特点，为制定医院感染防控策略提供了科学依据。

3.环境卫生学监测

定期对医院重点部门（如手术室、重症监护室、消毒供应中心、产房等）的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测。医院感染管理科每月对监测结果进行统计分析，及时发现环境卫生学方面存在的问题，并督促相关科室进行整改。

监测结果显示，我院重点部门的环境卫生学指标均符合国家相关标准要求，有效预防和控制了医院感染的发生。

三、消毒隔离

1.消毒灭菌工作

各科室严格按照消毒技术规范的要求，对医疗器械、器具、物品等进行消毒灭菌处理。消毒供应中心承担了全院复用医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌工作，配备了先进的清洗消毒设备和灭菌设备，严格按照操作规程进行操作，确保消毒灭菌效果。

定期对消毒灭菌效果进行监测，消毒供应中心每月对灭菌物品进行生物监测，每季度对消毒物品进行化学监测。监测结果均符合国家相关标准要求，保证了消毒灭菌质量。

2.隔离措施落实

各科室严格执行隔离技术规范，根据患者的感染类型和传播途径，采取相应的隔离措施。对传染病患者、疑似传染病患者和感染多重耐药菌患者，分别安置在隔离病房，并设置明显的隔离标识，采取标准预防和接触隔离等措施，防止医院感染的传播。

医务人员在诊疗护理过程中，严格遵守隔离操作规程，正确使用个人防护用品，如口罩、手套、护目镜、防护服等，有效降低了医院感染的发生风险。

3.医疗废物管理

制定了完善的医疗废物管理制度和流程，明确了各部门和人员在医疗废物管理中的职责。医疗废物分类收集、存放，使用专用的医疗废物包装袋和利器盒，定期由有资质的医疗废物处置单位进行回收处理。

医院感染管理科定期对医疗废物的收集、存放、转运等环节进行监督检查，确保医疗废物管理符合国家相关标准要求，防止医疗废物流失、泄漏、扩散等事件的发生。

四、手卫生

1.设施配备

在医院各科室的病房、治疗室、护士站、医生办公室等区域均配备了足够数量的非手触式水龙头、洗手液、干手纸巾或速干手消毒剂等手卫生设施。同时，在手术室、重症监护室等重点部门还配备了感应式洗手池和消毒凝胶等。

定期对手卫生设施进行检查和维护，确保其正常使用。

2.培训与宣传

加强对手卫生知识的培训和宣传，通过举办培训班、发放宣传资料、张贴宣传海报等方式，向医务人员普及手卫生的重