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省外异地报的知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________

联系电话：___________现住址：___________（省/市/区）___________（街道/乡镇）___________（小区/村）___________栋___________单元___________室

参保地：___________省___________市___________区（县）参保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他___________

就诊地：___________省___________市___________区（县）就诊医院：___________医院（三级/二级/一级）主诊医师：___________（执业医师资格证号：___________）

经患者及家属与主诊医师充分沟通，现就患者申请省外异地就医（以下简称“异地就医”）相关事项，明确双方权利义务及风险责任如下：

一、异地就医背景说明

患者因患___________（疾病全称，如“冠心病（不稳定型心绞痛）”“胃癌（IIIA期）”“脊髓损伤（ASIA分级B级）”等），经参保地___________医院（二级/三级）___________（主任医师/副主任医师）诊断，确认需转入___________医院（就诊医院）接受___________（具体诊疗项目，如“冠状动脉旁路移植术”“腹腔镜下胃癌根治术”“脊髓神经修复术”）等专科治疗。参保地医疗机构已出具《转诊转院证明》（编号：___________），患者已通过国家医保服务平台APP/参保地医保经办机构窗口完成异地就医备案（备案类型：□转诊转院□异地安置□异地长期居住□临时外出就医；备案有效期：自___________年___________月___________日至___________年___________月___________日；就医地范围：___________省___________市（可多选））。

二、医疗风险告知

患者及家属已充分知悉，异地就医虽为满足患者专科治疗需求，但受地域差异、医疗资源配置、患者个体差异等因素影响，可能面临以下风险：

（一）疾病本身的复杂性风险

患者所患___________（疾病）属于___________（普通/疑难/危重）病症，其病理机制、病情进展及对治疗的反应存在个体差异性。即使在国内顶尖医疗机构，仍可能出现以下情况：

1.诊断不确定性：部分疾病需结合多次检查（如病理活检、基因检测）或长期观察才能明确分型/分期，可能存在初诊与最终诊断不一致的风险（例如：肺部占位性病变初诊为炎症，最终病理提示腺癌；慢性腹痛初诊为肠易激综合征，最终确诊为克罗恩病）。

2.治疗效果差异：受患者年龄、基础疾病（如高血压、糖尿病）、器官功能（如心肾功能）、药物敏感性（如肿瘤靶向治疗耐药性）等因素影响，预期治疗目标（如“肿瘤缩小30%”“心功能改善至NYHAII级”）可能无法完全实现，或需调整治疗方案（如从手术治疗转为放化疗联合靶向治疗）。

3.病情恶化风险：部分疾病（如重症肺炎、急性脑梗死、恶性肿瘤晚期）可能在治疗过程中突发病情加重（如呼吸衰竭、脑疝、多器官功能障碍），甚至危及生命。

（二）检查与治疗相关风险

患者需接受的___________（具体检查/治疗项目，如“冠状动脉造影+支架置入术”“PET-CT检查”“造血干细胞移植”）可能伴随以下风险（根据实际项目列举）：

1.有创操作风险：如穿刺部位出血、感染（如骨髓穿刺后局部血肿），血管损伤（如冠状动脉造影致动脉夹层），麻醉相关并发症（如全身麻醉后苏醒延迟、过敏反应）。

2.药物副作用：如化疗药物导致的骨髓抑制（白细胞/血小板减少）、肝肾功能损伤；免疫治疗引起的免疫相关不良反应（如肺炎、结肠炎）；抗凝药物导致的出血风险（如消化道出血、脑出血）。

3.特殊检查风险：如增强CT的对比剂过敏（皮疹、呼吸困难）、肾功能损伤；MRI检查对体内金属植入物（如心脏起搏器）的影响。

（三）异地就医特殊风险

1.跨区域医疗协作限制：异地就医涉及参保地与就诊地医保政策衔接、医疗机构信息共享等环节，可能存在检查结果互认受限（如外院CT片因设备精度差异需重新检查）、病历资料传递延迟（如电子病历系统未互联互通）等情况，影响诊疗效率。

2.环境与适应性风险：患者因异地气候、饮食差异可能诱发不适（如北方患者到南方因潮湿加重关节疼痛），或因语言沟通障碍（如方言差异）影响医患交流，增加护理难度。

3.紧急情况处理风险：若患者在就诊期间突发病情变