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研究报告

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耳鼻喉科诊疗要点

一、病史采集

1.主诉

(1)患者张先生，男性，45岁，主诉：右侧耳痛伴听力下降2周。患者2周前无明显诱因出现右侧耳痛，呈持续性，伴有听力下降，伴有耳鸣，无发热、头痛、恶心、呕吐等症状。发病以来，睡眠质量尚可，饮食正常，二便正常，体重无明显变化。

(2)患者曾于当地医院就诊，诊断为“中耳炎”，给予抗生素治疗，症状略有缓解，但听力下降持续存在。患者自述曾有过类似症状，但未引起重视。患者既往体健，无特殊病史，无药物过敏史。个人史、家族史无特殊。

(3)患者工作压力大，经常加班，作息不规律，饮食偏油腻，喜食辛辣刺激性食物。患者平时喜欢吸烟，每天约10支，已吸烟20年。患者无饮酒史。近期有感冒病史，但已治愈。患者目前对治疗充满信心，希望能得到有效治疗，恢复正常生活。

2.现病史

(1)患者李女士，女性，32岁，主诉：鼻塞、流涕、打喷嚏1个月。患者1个月前开始出现鼻塞，逐渐加重，伴有流涕，为清水样鼻涕，偶有黏液性鼻涕。同时伴有频繁打喷嚏，每次发作可连续数个。患者自觉嗅觉减退，无头痛、鼻出血等症状。发病以来，睡眠质量受影响，饮食正常，二便正常，体重无明显变化。患者曾自行使用过抗过敏药物，症状略有缓解，但未根除。

(2)患者既往体健，无特殊病史，无药物过敏史。个人史方面，患者居住环境较为封闭，室内通风不良，长期处于空调环境中。患者有宠物饲养史，家中养有猫狗。家族史方面，患者父母均有过敏性鼻炎病史。患者近期有接触花粉的经历，可能与本次发病有关。

(3)患者工作压力较大，经常加班，作息不规律，饮食偏油腻，喜食辛辣刺激性食物。患者平时喜饮咖啡，每天约3杯。患者无吸烟史，无饮酒史。患者近期有感冒病史，但已治愈。患者对治疗充满信心，希望能够得到有效治疗，改善生活质量。

3.既往史

(1)患者赵先生，男性，40岁，既往史方面，患者自述从小体弱多病，容易感冒。15岁时曾患肺炎，经过一段时间的治疗痊愈。30岁时因工作原因，长时间处于空调环境中，出现过一次鼻窦炎，经过药物治疗，症状得到控制。患者曾有过胃溃疡病史，经过饮食调整和药物治疗，目前症状已稳定。

(2)患者赵先生在20岁左右开始吸烟，每天约20支，吸烟史长达20年。患者于5年前戒烟，但曾因工作应酬偶尔饮酒，每周约2次，每次约2瓶啤酒。患者有家族史，父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。患者本人无其他家族遗传病史。

(3)患者赵先生从事室内设计工作，长期接触化学材料，如油漆、胶水等。近年来，患者感到眼部干涩，有异物感，诊断为干眼症。患者曾于1年前因左膝半月板损伤接受手术治疗，目前恢复良好。患者性格开朗，乐观积极，面对疾病持有良好的心态，愿意接受治疗和康复。

二、体格检查

1.耳部检查

(1)患者王女士，50岁，耳部检查开始于外耳道视诊。检查发现外耳道皮肤色泽正常，无红肿、分泌物或异味。外耳道通畅，无狭窄或闭锁现象。接着进行耳廓检查，耳廓形态正常，无畸形或赘生物，听力区无压痛。

(2)进一步进行鼓膜检查，使用耳镜观察到鼓膜完整，无穿孔或撕裂。鼓膜色泽呈淡红色，标志清晰可见，包括光锥、锤骨短突、砧骨长突等。鼓膜活动度良好，无凹陷或凸起，无中耳积液迹象。同时，通过音叉试验和纯音听力测试，初步评估患者听力情况。

(3)最后，进行听诊检查，使用耳镜和听诊器观察外耳道和鼓膜。外耳道无异常声音，如呼吸声、血管杂音或耳内蝉鸣声。鼓膜听诊时，患者能够清晰地听到鼓膜振动声，无异常杂音。根据以上检查结果，初步判断患者耳部健康，无显著病变。

2.鼻部检查

(1)患者张女士，40岁，鼻部检查首先进行鼻外观视诊，观察到鼻外形对称，无畸形，鼻翼无红肿或塌陷。接着进行鼻腔通气和嗅觉检查，患者主诉双侧鼻腔通气尚可，嗅觉存在，能够辨识基本气味。

(2)使用鼻镜进行鼻腔内部检查，发现鼻腔黏膜色泽正常，无充血、肿胀或干燥。鼻中隔居中，无偏曲或突出。鼻甲大小适中，无肥大现象。鼻腔内无异常分泌物，如脓液、血性分泌物或黏液。同时，观察鼻道是否通畅，无阻塞或狭窄。

(3)进行鼻腔触诊，患者主诉鼻部无压痛，无肿块。使用鼻镜观察鼻腔底部，无鼻息肉或其他赘生物。最后，进行嗅觉测试，患者能够辨识多种气味，包括香、酸、苦、辣等，嗅觉功能正常。整体鼻部检查结果显示，患者鼻部结构正常，无异常病变。

3.咽喉部检查

(1)患者李先生，35岁，咽喉部检查首先进行喉镜检查。通过间接喉镜观察到咽喉部黏膜色泽正常，无充血、肿胀或溃疡。扁桃体无肿大，表面光滑，无白色脓点或坏死组织。会厌软骨活动正常，无异常声响。

(2)在直接喉镜检查中，患者能够配合张口和吞咽动作。观察到咽后壁无异常隆起，如囊肿或肿瘤。软腭活动自如，无僵硬或运动障碍。喉咽部黏膜光滑，无异常分泌物或出血点。喉部无异常肿物或狭窄