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临床药学副高面试题及答案2025版

一、专业知识与临床思维

1.老年患者多重用药（≥5种）的药学干预核心要点有哪些？请结合《中国老年人潜在不适当用药目录（2023年版）》具体说明。

答案：老年患者多重用药干预需遵循“评估优化监测”三步法：

（1）用药评估：①明确用药指征：通过病历、用药清单（包括OTC、保健品）核对每类药物的治疗目标，排除无明确指征的药物（如无焦虑的苯二氮?类）；②评估药物相互作用：重点关注高风险组合（如华法林+胺碘酮致INR升高、地高辛+维拉帕米致血药浓度翻倍）；③结合老年生理变化调整：肌酐清除率（Ccr）30ml/min时，阿片类（如吗啡）需减量50%，质子泵抑制剂（PPI）长期使用增加髋部骨折风险（尤其≥80岁）。

（2）优化策略：①优先停用潜在不适当用药（PIM）：根据2023版目录，75岁以上无癫痫的患者应停用苯妥英（认知损害风险），慢性便秘者避免含铝抗酸剂（加重便秘）；②简化用药方案：将每日3次的药物调整为每日12次（如将美托洛尔普通片换为缓释片）；③替代治疗：用非药物干预替代部分药物（如用认知行为疗法替代失眠患者的长效苯二氮?类）。

（3）动态监测：每3个月复查肝肾功能、电解质（如利尿剂导致的低钾）、凝血功能（如新型口服抗凝药的肾功能影响），关注患者主观症状（如头晕提示低血压，需调整降压药）。

2.某晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，EGFR19外显子缺失突变，既往接受奥希替尼（80mgqd）治疗14个月，近期CT提示脑转移灶增大（原病灶稳定），基因检测显示C797S（顺式）突变，T790M阴性。请设计后续药学干预方案，并说明依据。

答案：干预方案需结合耐药机制与最新指南（2024年CSCO肺癌指南）：

（1）耐药分析：奥希替尼耐药后，C797S顺式突变（与EGFR敏感突变在同一等位基因）缺乏有效靶向药物，T790M阴性排除三代药再挑战可能。

（2）方案选择：①局部治疗：脑转移灶优先考虑立体定向放疗（SRS），减少全身毒性；②全身治疗：推荐含铂双药化疗（如培美曲塞+卡铂），因患者EGFR敏感突变仍存在，可联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）增强疗效；③临床试验：建议入组针对C797S的新药研究（如HER3DXd、BLU945等在研药物）。

（3）药学监护：①化疗期间监测骨髓抑制（培美曲塞需补充叶酸、维生素B12，预处理地塞米松）；②贝伐珠单抗需关注高血压（目标BP140/90mmHg）、蛋白尿（定期检测尿蛋白/肌酐比）；③脑放疗后预防癫痫（可短期使用左乙拉西坦，避免酶诱导型抗癫痫药影响化疗药代谢）。

二、药物治疗管理与实践能力

3.某慢性心力衰竭（NYHAIII级）患者，男性，72岁，Ccr45ml/min，当前用药：沙库巴曲缬沙坦（100mgbid）、美托洛尔缓释片（47.5mgqd）、呋塞米（40mgqd）、螺内酯（20mgqd）、地高辛（0.125mgqd）、阿托伐他汀（20mgqn）。近期因“纳差、恶心2天”入院，血生化：K?3.2mmol/L，地高辛血药浓度（TDM）1.8ng/ml（正常范围0.81.2ng/ml）。请分析恶心原因并制定干预措施。

答案：

（1）原因分析：①地高辛中毒：血药浓度1.8ng/ml（1.2ng/ml），低钾（K?3.2mmol/L）降低心肌细胞对洋地黄敏感性阈值，加重毒性；②呋塞米导致的电解质紊乱（低钾、低镁）可诱发恶心；③沙库巴曲缬沙坦可能引起胃肠道反应（但非主要原因）。

（2）干预措施：①立即停用呋塞米，改为托拉塞米（20mgqd，对Ccr30ml/min患者更安全，且低钾风险较低）；②补钾：口服氯化钾缓释片（1gtid），监测血钾至4.05.0mmol/L（避免高钾影响地高辛排泄）；③地高辛调整：暂停1次剂量，后续改为0.0625mgqd（因患者肾功能不全，地高辛清除率降低，维持剂量需减半）；④螺内酯剂量调整：增至40mgqd（增强保钾作用，同时根据2023年心衰指南，NYHAIII级患者螺内酯目标剂量为2040mgqd）；⑤监测：每6小时复查血钾、地高辛浓度（目标1.0ng/ml），观察恶心是否缓解（若持续，需排除洋地黄中毒的心律失常，如室早二联律）。

4.某ICU患者，男性，58岁，诊断为“重症肺炎（铜绿假单胞菌感染）、急性肾损伤（AKI2期，血肌酐220μmol/L）”，医嘱予哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h）静脉滴注。请从药代动力学（PK）/药效学（PD）角度评价该方案合理性，并提出调整建议。

答案：

（1）合理性分析：①哌拉西林他唑巴坦属于时间依赖性抗生素（TMIC需4050%）