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室间隔缺损封堵术操作规范

【适应症禁忌症】

一、适应症

1.年龄≥3岁。

2.对心脏有血流动力学影响的单纯性室间隔缺损，隔缺损左室面直径3-12mm，少儿缺损直径一般≤8mm。右室面呈多空缺损时，其缺损大孔直径应≥2mm。膜周部室间隔缺损伴发膜部膨出瘤时，缺损左室面直径≤18mm，右室面膨出瘤出口小，且粘连牢固。

3.室间隔缺损上缘距主动脉右冠瓣≥1mm，无主动脉冠状窦脱入室间隔缺损内和主动脉瓣反流；缺损缘距三尖瓣距离≥2mm，无明显三尖瓣发育异常及中度以上三尖瓣反流动。

4.肌部室间隔缺损直径通常≥5mm。

5.外科手术后残余分流。

6.合并可以介入治疗的心血管畸形。

7.心肌梗死后室间隔穿孔、外伤性室间隔缺损等。

二、禁忌症

1.膜部室间隔缺损有自然闭合趋势者。

2.膜部室间隔缺损合并严重肺动脉高压导致右向左分流出现发绀者。

3.膜部室间隔缺损局部解剖结构不适合或放置封堵器后影响主动脉瓣或房室瓣功能。

4.膜部室间隔缺损合并其他不能介入治疗的先天性心脏畸形者。

5.感染性心内膜炎，心内有赘生物，或引起降血脂争的其他感染。

【用物用品准备】

1.封堵器：Amplatzer膜部室间隔缺损封堵器、国产膜部室间隔缺损封堵器、肌部室间隔缺损封堵器、心梗后肌部室间隔穿孔封堵器等。

2.输送系统

3.鹅颈圈套器、泥鳅导丝

4.多功能导管或右冠状动脉造影管

5.彩色多普勒超声心动图仪

【方法和步骤】

1.术前准备：完善术前检查及手术签字等。

2.常规消毒铺巾。

3.麻醉：年长儿及成人局麻，小儿静脉麻醉。

4.心导管检查和心血管造影。

穿刺右股动、静脉，分别置入6F、7F动静脉鞘；全身肝素化，首剂静脉推注肝素100U/kg，如手术超过1小时，追加初始肝素剂量的半量。先行右心导管检查，测量右心房、右心室和肺动脉压力，并测各部位血氧饱和度，计算Qp/Qs。以6F猪尾管送入左室，在左前斜45°-60°加头20°-25°行左室造影。以确定室间隔缺损的形态、大小和缺损上缘距主动脉右冠瓣的距离，必要时行升主动脉造影确定有无主动脉瓣脱垂和反流。

5.建立动静脉轨道。

根据左心室造影室间隔缺损的形态，选择5F或6F右冠造影导管，从股动脉至左室，逆时针旋转导管使其顶端指向室间隔缺损口处，缓慢移动导管，顶端会跳动穿过室间隔缺损口到达右心室，然后固定导管，将面条导丝（或泥鳅导丝）导入到肺动脉或上、下腔静脉。从股静脉侧将圈套器送到肺动脉或上、下腔静脉，套住面条导丝（或泥鳅导丝），将导丝从股静脉拉出建立轨道，沿此轨道，将右冠导管送到下腔静脉。然后从静脉侧沿导丝插入6F-9F传从长鞘与右冠导管对接，固定导丝，推送输送长鞘至升主动脉，然后将长鞘送入左心室，退出导丝、右冠导管和鞘内扩张器，将长鞘留在左心室内。若难以将传送长鞘送入左心室，也可将此长鞘保留在升主动脉内。

6.封堵室间隔缺损。

根据造影测量的缺损直径选择封堵器，通常封堵器的直径比造影直径大1-2mm。沿输送鞘送入适宜VSD封堵器至VSD左室面，先释放左室面伞，对称型封堵器不需要调整方向，而偏心型封堵器的左心室侧伞的标记应指向心尖处。使封堵器的左心室伞紧贴室间隔，通过手感、透视和超声甚至心室造影确定封堵器的位置，如位置合适，超声未见明显残余分流，则固定推送钢丝，回撤传送长鞘，释放处封堵器的右心室伞。重复左心室造影和升主动脉造影。造影及经胸超声提示封堵器固定，未见明显残余分流完全释放封堵器。拔除鞘管，加压包扎穿刺口，手术结束。

7.术后处理：根据情况必要时连续使用抗生素3天预防感染，有感染迹象可延长使用；阿司匹林片口服3-6个月（儿童按5mg/kg.d）。

【注意事项】

1.心律失常：手术操作过程中有一过性心律失常，以室性心律失常多见，与导管在心室内操作有关，一般无需处理，一旦停止心导管操作，心律失常会自然终止。

2.传导阻滞：心导管刺激室间隔内的左右束支而引起束支传导阻滞，停止操作后能自然恢复。术中发生三度房室传导阻滞，经对症处理恢复为窦性心律，可继续封堵治疗。术后发生的传导阻滞与封堵器挤压室间隔使左右束支造成损伤有关，如长期三度房室传导阻滞，可能需安装永久起搏器治疗。

3.封堵器移位、残余分流、溶血：残余分流的发生通常与封堵器的选择有关，选择封堵器过大或过小都有可能发生残余分流。封堵器的微移位是术后较晚发生残余分流或残余分流加重的原因。出现溶血，使用激素、止血药、碱化尿液等治疗多能恢复。