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病例书写规范考试题带答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？

A.接诊后1小时内

B.接诊后30分钟内

C.诊疗活动结束后即时

D.患者离院后2小时内

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

3.首次病程记录的核心内容不包括以下哪项？

A.病例特点

B.诊断依据与鉴别诊断

C.上级医师查房意见

D.诊疗计划

4.抢救记录的完成时间要求是：

A.抢救结束后即时

B.抢救结束后6小时内

C.抢救结束后12小时内

D.抢救结束后24小时内

5.关于病历修改的规范，以下说法正确的是：

A.错字可用修正液覆盖后重写

B.上级医师可直接修改下级医师书写的病历

C.修改时应保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人签名

D.已完成录入的电子病历可随意删除错误部分

6.主诉的书写要求不包括：

A.简明扼要，一般不超过20字

B.用患者自身感受的语言描述

C.可直接使用病名

D.注明症状或体征的持续时间

7.手术记录应由谁在术后多长时间内完成？

A.第一助手，24小时

B.手术者，24小时

C.住院医师，12小时

D.主治医师，12小时

8.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

9.关于现病史的书写，以下错误的是：

A.记录起病情况、主要症状特点

B.需记录发病以来的一般情况（如饮食、睡眠、体重变化）

C.可省略与当前疾病无明确关联的阴性症状

D.需详细记录诊疗经过（包括外院检查、用药及效果）

10.电子病历的归档时间应为：

A.患者出院后3个工作日内

B.患者出院后24小时内

C.患者出院后7个工作日内

D.患者出院即时

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应遵循______、______、______、及时、完整、规范的原则。

2.主诉是指患者就诊的主要______或______及其持续时间，一般不超过______字。

3.现病史的“五要素”包括：起病情况与患病时间、______、______、______、______。

4.首次病程记录应在患者入院后______小时内完成，内容包括______、______、______和______四部分。

5.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应在患者入院后______小时内完成，主任医师（或副主任医师）查房记录间隔时间一般不超过______天。

6.抢救记录需记录抢救时间（具体到______）、抢救措施、参与人员及______。

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后______天内完成，由______主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、______、______、______等。

三、简答题（每题8分，共40分）

1.简述现病史与既往史的主要区别。

2.试述手术记录的核心内容（至少列出6项）。

3.上级医师查房记录应包含哪些具体内容？

4.死亡记录与死亡病例讨论记录的主要区别是什么？

5.电子病历书写的基本要求有哪些？

四、病例分析题（20分）

请阅读以下不规范的入院记录片段，指出其中存在的5处以上错误，并根据《病历书写基本规范》给出修改建议。

入院记录（片段）

患者张三，男，58岁，因“反复咳嗽咳痰”于2023年10月15日10:00入院。

现病史：患者1月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量不多，未予重视。3天前咳嗽加重，伴发热，体温最高38.5℃，自服“感冒药”（具体不详）后体温降至37.8℃，仍有咳嗽。否认胸闷、胸痛。

既往史：2010年患“胃炎”，已治愈；否认高血压、糖尿病史。

个人史：吸烟30年，20支/日；饮酒少量。

体格检查：T37.6℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清，巩膜无黄染，心肺（-），腹平软，无压痛。

辅助检查：门诊胸片示“双肺纹理增粗”，未取报告。

初步诊断：肺炎？

医师签名：王某某（住院医师）

参考答案

一、单项选择题

1.C2.D3.C4.B5.C6.C7.B8.C9.C10.A

二、填空题

1.客观、真实、准确

2.症状、体征、20

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