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中医理疗督灸知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、督灸治疗概述

督灸是基于中医经络学说与艾灸疗法的特色外治疗法，以人体督脉为主要施术部位。督脉为“阳脉之海”，总督一身阳气，通过在督脉体表投影区域（大椎至腰俞穴）铺敷生姜泥及中药粉，其上放置艾炷点燃施灸，借助姜的辛温发散、艾的温通经络及药物的透皮作用，达到温补肾阳、散寒除湿、通调督脉、调和阴阳的功效。该疗法适用于阳气不足、寒凝血瘀或督脉循行部位气血阻滞的相关病症，是中医“冬病夏治”“治未病”理念的具体实践。

二、适应症

经医师辨证评估，您目前符合以下1项或多项适应症，故建议实施督灸治疗：

1.强直性脊柱炎、类风湿性关节炎：针对督脉及膀胱经循行区域的关节冷痛、僵硬、活动受限，尤其遇寒加重、得温缓解者，督灸可温通督脉阳气，改善局部气血运行，缓解炎症反应。

2.慢性腰背痛（如腰椎间盘突出症缓解期、腰肌劳损）：因久坐、受寒或劳损导致的腰部冷痛、酸沉无力，属“督脉失养、寒瘀阻络”者，督灸通过温散局部寒邪、补益督脉阳气，促进组织修复。

3.虚寒性胃肠疾病：如慢性胃炎（遇冷易腹泻、胃痛喜温喜按）、肠易激综合征（腹部冷痛、大便稀溏），中医认为“脾阳根于肾阳”，督灸温补肾阳可间接温补脾阳，改善消化功能。

4.呼吸系统疾病缓解期：如慢性支气管炎、过敏性鼻炎（遇寒易发作、清涕量多），属“肺卫不固、寒饮伏肺”者，督灸通过振奋全身阳气，增强卫外功能，减少复发。

5.亚健康状态：表现为畏寒肢冷、神疲乏力、易感冒、睡眠不实等“阳气不足”症状，督灸可整体调节阴阳平衡，提升机体免疫力。

三、禁忌症

尽管督灸安全性较高，但以下情况存在明确风险，需严格规避：

绝对禁忌症（若存在任意1项，禁止实施督灸）：

-施术部位皮肤破损、感染、湿疹、疱疹或有瘢痕疙瘩者（艾灸热力可能加重皮肤损伤，导致感染扩散）；

-血小板减少、凝血功能障碍或正在服用抗凝药物（如华法林）者（艾灸可能诱发局部皮下出血）；

-急性炎症期（如肺炎高热、急性胃肠炎腹泻）或严重感染性疾病（如败血症）（此时机体处于应激状态，艾灸可能助火生热，加重病情）；

-严重心脑血管疾病（如不稳定型心绞痛、未控制的高血压＞160/100mmHg）、呼吸衰竭或肝肾功能衰竭失代偿期（艾灸可能引起血液循环加速，增加心脑负担）；

-孕妇腰背部（督脉腰俞至命门段靠近子宫，艾灸可能刺激子宫收缩，增加流产或早产风险）；

-精神疾病急性发作期（无法配合治疗，可能因灼热感引发意外）。

相对禁忌症（需经医师评估后谨慎实施）：

-糖尿病未控制（血糖＞10mmol/L）（高血糖状态下皮肤修复能力差，易发生灸后水疱且愈合缓慢）；

-过敏体质（对艾叶、生姜或中药粉成分过敏者，需提前进行皮肤试验）；

-高热（体温＞38.5℃）或阴虚火旺体质（表现为手足心热、口燥咽干、夜间盗汗）（艾灸性温，可能加重热象）；

-哺乳期女性（腰背部施灸需避开乳头、乳房区域，避免热力影响乳汁分泌）。

四、操作流程

本次督灸治疗将由具备中医执业资格且经过专业培训的医师操作，具体步骤如下：

1.治疗前准备：

-患者取俯卧位，暴露背部，医师检查施术区域皮肤完整性，标记督脉大椎至腰俞穴连线；

-新鲜生姜洗净、去皮，用捣泥器制成细姜泥（厚度约0.8-1.2cm，宽度约6-8cm），均匀铺于督脉体表投影区，边缘用纱布固定；

-根据您的体质与病症，选取温阳散寒类中药（如附子、肉桂、吴茱萸等）研磨成粉，均匀撒于姜泥表面（厚度约0.2cm）。

2.施灸过程：

-将艾绒搓成直径约2cm、高约3cm的圆锥形艾炷，间隔2-3cm放置于药粉上（一般放置5-7壮）；

-从艾炷顶端点燃，待艾炷燃烧至2/3时（约5-8分钟/壮），用压舌板移除灰烬，更换新艾炷；

-全程共灸3壮（总时长约30-40分钟），施灸过程中医师会密切观察您的反应，询问灼热感程度（以“温热舒适，可耐受”为度）。

3.治疗后处理：

-移除姜泥、药粉及艾灰，用温毛巾清洁背部皮肤；

-观察30分钟，确认无头晕、心悸等不适后，方可离院；

-若局部皮肤出现轻微发红，属正常反应，无需特殊处理；若出现水疱（直径＜0.5cm），用无菌棉签轻压吸干渗液，涂抹烫伤膏；若水疱直径＞0.5cm或数量较多，需由医师无菌操作抽吸水疱，覆盖无菌敷料。

五、潜在风险与并发症

尽管医师会严格遵循操作规范并采取防护措施，但任何医疗