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中医穴位埋线治疗知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、治疗项目概述

中医穴位埋线疗法是基于中医经络理论与现代医学缓释技术结合的特色疗法，通过将可吸收医用线体（如聚乙醇酸[PGA]线、聚对二氧环己酮[PDS]线等）埋入特定穴位，利用线体对穴位产生持续刺激，激发经络气血运行，调节脏腑功能，从而达到治疗疾病或改善体质的目的。该疗法具有作用持久、操作便捷、疗效显著等特点，广泛应用于慢性疼痛、代谢性疾病及功能性疾病的治疗。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（经医师评估，患者当前符合以下适应症）

1.慢性疼痛性疾病：颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎、肩周炎、偏头痛等；

2.代谢与内分泌疾病：单纯性肥胖（BMI≥24）、2型糖尿病（血糖控制稳定者）、甲状腺功能减退（配合药物治疗）；

3.功能性疾病：失眠（心脾两虚型、肝郁气滞型）、肠易激综合征（脾胃虚弱型）、月经不调（冲任不固型）、过敏性鼻炎（肺脾气虚型）；

4.其他：慢性支气管炎（缓解期）、神经性皮炎（血虚风燥型）、遗尿症（肾气不足型）。

（二）禁忌症（若患者存在以下情况，本疗法不适用或需谨慎实施）

绝对禁忌症：

-局部皮肤感染、溃疡、瘢痕疙瘩或严重皮肤病（如银屑病活动期）；

-凝血功能障碍（血小板＜80×10?/L、凝血酶原时间＞15秒）或正在使用抗凝药物（如华法林、阿司匹林，未调整至安全范围）；

-严重心、肝、肾等器质性疾病失代偿期（如心功能Ⅲ级以上、肝硬化失代偿期、慢性肾衰竭尿毒症期）；

-妊娠期（尤其腰腹部穴位）、哺乳期（胸背部敏感穴位需谨慎）；

-精神疾病急性发作期（无法配合治疗）；

-对可吸收线体材料（如聚乙醇酸、胶原蛋白）明确过敏者。

相对禁忌症：

-糖尿病血糖未控制（空腹血糖＞10mmol/L）；

-高血压未达标（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg）；

-月经期（腰腹、下肢穴位慎用）；

-过度疲劳、饥饿或情绪激动状态（需调整至平稳后实施）。

三、操作流程与时间安排

1.术前准备（约10分钟）：

-医师再次核对患者姓名、诊断及适应症，确认无禁忌症；

-患者签署本知情同意书，填写过敏史、近期用药（如抗凝药、激素）及身体状态（如是否发热、感染）；

-定位治疗穴位（根据中医辨证选穴，如脾胃虚弱选脾俞、胃俞、足三里；肥胖选丰隆、中脘、天枢），标记后以碘伏消毒3遍，范围以穴位为中心直径10cm，铺无菌洞巾；

-准备一次性埋线针（规格0.8×40mm或1.0×50mm，根据埋线深度选择）、可吸收线体（长度1.5-3cm，剪段后浸泡于生理盐水中）、无菌纱布、医用胶布。

2.术中操作（约20-30分钟）：

-医师戴无菌手套，以左手固定穴位皮肤，右手持埋线针（针尖斜面朝上）快速刺入皮下，沿经络走行方向推进至预定深度（肌肉层或筋膜层，通常1-3cm），回抽无回血后，边推针芯边退针管，将线体留置于穴位内；

-每个穴位埋线后以无菌干棉签按压针孔1-2分钟，观察无渗血、渗液后覆盖无菌敷贴；

-单次治疗穴位数量根据病情而定（一般5-10个），同一部位两次治疗间隔2-4周（特殊疾病如肥胖可间隔1-2周）。

3.术后处理（约15分钟）：

-患者留观30分钟，监测生命体征（血压、心率），观察有无头晕、恶心、局部红肿等反应；

-医师记录埋线穴位、线体类型、操作过程及患者反应（如针感强度、疼痛评分）；

-发放术后护理指导卡，告知注意事项及复诊时间。

四、潜在风险与并发症

尽管穴位埋线疗法安全性较高，但作为有创操作，仍可能出现以下风险（具体发生概率因个体差异、操作规范程度不同）：

（一）常见反应（发生率约10%-30%）

1.局部疼痛与酸胀：埋线后24-48小时内，穴位局部可出现轻微胀痛或酸麻感（VAS评分1-3分），与线体刺激及组织反应有关，通常3-5天自行缓解，无需特殊处理；若疼痛持续加重（VAS≥4分），需及时复诊排除感染。

2.皮下瘀青：因毛细血管损伤导致，表现为局部皮肤青紫色斑块，范围＜5cm，7-10天可自行吸收，早期（24小时内）冰敷，后期热敷可促进消退。

3.线体周围硬结：线体吸收过程中（约2-4周），局部可触及黄豆大小硬结，无红肿热痛，为组织修复的正常反应，完全吸收后消失（约6-8周）。

（二）少见并发症（发生率约1%-5%）

1.局部感染：因消毒不彻底或术后护理不当（如针孔沾水）