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医院内感染控制标准操作流程

医院内感染（HAIs）的防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量一家医疗机构管理水平的重要标志。一套科学、严谨且易于执行的标准操作流程（SOP），是有效预防和控制HAIs的基石。本流程旨在为医疗机构提供一套系统化的感染控制指引，适用于各级各类医疗活动及相关人员。

一、组织管理与制度建设

感染控制工作绝非单一部门或少数人的职责，而是一项需要全院参与、多学科协作的系统工程。

1.健全组织架构：医疗机构应成立由院领导牵头的感染控制委员会（ICC），下设感染管理科（或专职人员）作为日常办事机构。各临床科室、医技科室需设立感染控制小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室感染控制工作的具体落实与监督。

2.制定与完善制度：根据国家法律法规、行业标准及本院实际情况，制定并定期修订感染控制相关制度、操作流程和应急预案。内容应涵盖手卫生、个人防护用品（PPE）使用、环境清洁消毒、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）感染控制、职业暴露处置等。

3.全员培训与考核：将感染控制知识与技能培训纳入新员工入职培训及在职员工定期继续教育内容。培训方式应多样化，注重实效性与互动性。定期组织考核，确保所有人员掌握并能正确执行相关SOP。

二、手卫生：感染控制的“第一道防线”

手卫生是预防病原体传播最经济、最有效的措施，必须贯穿于医疗活动的全过程。

1.遵循指征：严格执行“两前三后”或WHO提出的“手卫生五个时刻”（接触患者前、进行无菌操作前、接触患者血液/体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）。

2.选择方法：

*洗手：当手部有肉眼可见污染时，使用肥皂（皂液）和流动水洗手。

*手消毒：手部无肉眼可见污染时，首选含醇类速干手消毒剂进行手卫生消毒。

3.规范操作：无论是洗手还是手消毒，均应按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）认真揉搓双手至少15秒，确保手部各部位均被覆盖。

4.设施保障：诊疗区域应配备数量充足、位置便利的洗手设施（非手触式水龙头为佳）、合格的手消毒剂、干手用品（一次性干手纸巾或烘手机）及手卫生流程图。

三、环境清洁与消毒：切断传播途径的关键

清洁、消毒与灭菌是确保医疗环境安全的重要环节，需根据环境表面的风险等级和污染程度选择适宜的处理方法。

1.清洁与消毒原则：

*先清洁后消毒：对有污染的环境表面，应先去除可见污物，再进行消毒。

*分区分类：根据科室功能和患者情况，划分清洁区、潜在污染区、污染区，并采取相应的清洁消毒措施。

*高频接触表面优先：如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、灯开关、仪器设备操作面板等，应增加清洁消毒频次。

2.清洁消毒方法与频次：

*一般环境表面：日常清洁每日至少1次，遇污染时随时清洁消毒。可选用含氯消毒剂、季铵盐类消毒剂等。

*高风险区域表面（如手术室、产房、ICU等）：应遵循更严格的清洁消毒标准，可采用清洁消毒湿巾或专用消毒设备。

*终末消毒：患者出院、转科或死亡后，应对其使用过的床单位及周围环境进行彻底的终末清洁与消毒。

3.医疗器械、器具的处理：严格执行“清洗—消毒/灭菌”流程。根据医疗器械的危险程度（高度、中度、低度危险性物品）选择相应的灭菌或消毒方法，并确保灭菌/消毒效果监测合格。

四、个人防护用品（PPE）：保护医护，防止交叉感染

正确选择和使用PPE是保护医务人员免受职业暴露，同时防止将病原体传播给患者的重要手段。

1.选择原则：根据预期可能的暴露风险（接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呼吸道飞沫、气溶胶等）选择合适的PPE类型。

2.常用PPE及适用场景：

*医用外科口罩：用于普通诊疗活动、有创操作，以及接触呼吸道传染病患者时的飞沫隔离。

*医用防护口罩（N95/KN95等）：在接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时佩戴。

*护目镜/防护面屏：在可能发生血液、体液等喷溅或飞溅至面部时佩戴。

*手套：进行有创操作、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或污染物品时佩戴，根据需要选择无菌手套或清洁手套。

*隔离衣/防护服：进入隔离病房、接触传染病患者或进行可能产生气溶胶的操作时，根据风险等级选择。

3.正确使用流程：掌握PPE的正确穿脱顺序，特别注意脱摘PPE过程中的手卫生，避免污染。穿脱PPE的区域应相对独立。

五、医疗废物管理：规范处置，杜绝隐患

医疗废物若处理不当，极易成为HAIs的传播源，必须严格按照国家规定进行分类、收集、包装、标识、转运和处置。

1.分类收集：根据医疗废物的性质和危害程度，分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性