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皮肤过敏评估

皮肤过敏评估表

患者姓名：

患者性别：

患者年龄：

日期：

I.个人信息

1.职业：

2.住址：

3.联系电话：

II.过敏症状描述

1.过敏症状的发生频率：

2.过敏症状的持续时间：

3.过敏症状的严重程度：

4.过敏症状的病程：

5.过敏症状的主要部位：

III.过敏源调查

1.过敏源调查的目的：

2.曾接触过的过敏源：

a.食物类：

b.药物类：

c.日常用品类：

d.空气污染类：

e.其他：

3.过敏源的相关症状：

IV.既往史

1.既往过敏史：

2.既往病史：

3.家族过敏史：

4.既往使用的过敏性药物：

V.体格检查

1.皮肤外观：

a.观察皮肤颜色：

b.观察是否有红斑/瘙痒/湿疹等皮疹：

c.观察是否有水肿或脱屑：

2.眼部检查：

a.观察是否有结膜炎症状：

b.检查是否有眼睛发红、瘙痒、异物感等症状：

3.鼻部检查：

a.检查是否有鼻塞、流涕、打喷嚏等症状：

4.嘴唇和口腔检查：

a.检查是否有嘴唇干燥、破裂等症状：

b.检查是否有口腔溃疡、舌苔等症状：

5.呼吸道检查：

a.检查是否有喉咙痛、咳嗽等症状：

b.检查是否有呼吸急促、气喘等症状：

VI.过敏评估结果

1.过敏症状的类型：

2.过敏症状的可能原因：

3.过敏的严重程度：

4.给出相应的过敏处理建议：

5.给出避免过敏源的建议：

6.如有需要，安排进一步的过敏测试。

备注：

以上为根据任务名称-皮肤过敏评估所设计的体检表格。请患者填写完整的个人信息和过敏症状描述，并回答过敏源调查和既往史的问题。体格检查部分需要由医生或医护人员根据患者实际情况进行观察和记录。最后，根据评估结果给出相应的过敏处理建议和避免过敏源的建议，如有需要则进行进一步的过敏测试。请注意，本表格仅用于皮肤过敏评估，如果患者有其他症状或疾病需另行评估。