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医院科室质量管理实施细则

一、总则

（一）目的与依据

为持续提升本科室医疗服务质量与安全，规范医疗行为，优化服务流程，保障患者合法权益，依据国家相关法律法规、卫生行业标准及医院质量管理总体要求，结合科室专业特点与实际运行情况，特制定本细则。本细则旨在构建常态化、精细化的质量管理体系，推动科室医疗质量与安全管理水平的稳步提升。

（二）基本原则

1.患者至上原则：始终将患者安全与医疗服务体验置于首位，一切质量管理活动围绕患者需求展开。

2.全员参与原则：明确科室每位成员在质量管理中的职责与义务，鼓励主动参与质量改进。

3.过程控制原则：强化对医疗服务全过程的关键环节监控，注重事前预防与事中干预。

4.持续改进原则：以数据为基础，运用科学方法分析问题，实施PDCA循环（计划-执行-检查-处理），推动质量持续提升。

5.依法依规原则：严格遵守医疗核心制度及各项操作规程，确保医疗行为的合法性与规范性。

（三）适用范围

本细则适用于科室全体医护人员、技术人员及其他相关工作人员的日常工作与管理活动。

二、组织管理

（一）质量管理小组

科室成立质量管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，核心成员包括医疗骨干、护理骨干及质控员。小组成员应具备相应的专业知识和质量管理经验。

（二）职责分工

1.组长（科主任）：全面负责科室质量管理工作，审定质量管理计划，组织协调解决重大质量问题，保障质量管理资源投入。

2.副组长（护士长/质控组长）：协助科主任开展日常质量管理工作，具体组织实施质量监控、数据收集分析、问题整改及培训等活动。

3.质控员：负责日常质量数据的收集、整理、上报，协助组织质量检查，追踪问题整改情况，做好质量管理记录。

4.科室全体成员：严格执行各项规章制度和技术操作规程，积极参与质量改进活动，主动报告质量安全事件，落实个人在质量管理中的责任。

三、医疗技术质量管理

（一）核心制度落实

严格执行三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、手术安全核查、分级护理、病历书写基本规范等医疗核心制度。科室质量管理小组定期对制度落实情况进行检查与督导，确保各项制度落到实处。

（二）诊疗规范与指南应用

积极推广应用国家、行业发布的临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径。鼓励科室人员参与指南与规范的学习，并结合患者具体情况，制定个体化诊疗方案。定期组织对诊疗行为是否符合规范进行评估。

（三）手术与有创操作管理

1.严格执行手术分级管理和医师手术权限授权制度。

2.术前严格进行手术风险评估，履行知情同意程序。

3.术中严格遵守无菌技术原则和操作规范，确保手术安全。

4.术后加强患者监护，规范书写手术记录和术后病程记录，及时处理并发症。

5.对高风险有创操作，应建立专项审批和操作前讨论机制。

（四）新技术、新项目准入与管理

科室拟开展的新技术、新项目，必须严格按照医院规定的程序申报，经批准后方可实施。实施过程中要密切观察疗效与安全性，做好资料积累与总结，并定期向医院相关管理部门报告进展。

四、医疗安全管理

（一）不良事件上报与处理

建立健全科室医疗安全（不良）事件主动报告制度，鼓励科室人员自愿、主动、及时报告医疗安全（不良）事件及安全隐患。对上报事件进行分析讨论，找出根本原因，制定并落实改进措施，形成闭环管理。严格保护报告人的隐私。

（二）患者身份识别

在进行各项诊疗操作前，特别是在执行输血、给药、采集标本等关键环节，必须严格执行“双人核对”或“反问式核对”等患者身份识别制度，确保对正确的患者实施正确的诊疗操作。

（三）药品安全管理

1.严格执行药品管理制度，规范药品的储存、领取、调配和使用。

2.加强对高警示药品、毒麻精神药品的管理，落实“五专”管理要求。

3.临床用药应遵循“安全、有效、经济”的原则，严格掌握用药指征，合理选择药物，注意药物相互作用和不良反应。

4.加强用药教育，指导患者正确用药。

（四）医院感染控制

1.严格执行手卫生规范，提高手卫生依从性。

2.落实标准预防措施，正确使用个人防护用品。

3.加强对重点部门、重点环节（如手术切口、侵袭性操作）的院感监测与控制。

4.规范医疗废物分类、收集、转运和处置流程。

五、服务质量管理

（一）医患沟通

加强医患沟通技巧培训，要求医务人员在诊疗全过程中与患者及家属进行及时、有效、充分的沟通。沟通内容包括病情、诊疗方案、风险、预后及费用等。尊重患者知情权和选择权，耐心解答患者疑问。

（二）人文关怀

营造温馨、舒适的就医环境，关注患者心理需求，提供有温度的医疗服务。尊重患者的文化背景、宗教信仰和个人习惯，保护患者隐私。

（三）投诉与纠纷处理

建立科室投诉处理机制，指定专人负责接待和处理患者投诉。对患者反映的问题