医保相关知识培训内容课件.pptx

医保相关知识培训内容课件

汇报人：XX

目录

01

03

02

04

医保卡使用指南

医保政策解读

医保报销流程

医保基本概念

05

医保违规案例分析

06

医保信息化建设

医保基本概念

PART01

医保定义及作用

01

医保定义

医疗保险，保障健康费用

02

医保作用

减轻医疗费用负担，提升医疗服务可及性

医保体系结构

城镇职工、居民医保

基本医保制度

大病保险等6项制度

补充医保制度

参保人员范围

职工医保范围

覆盖企业、机关等单位职工及灵活就业人员

居民医保范围

覆盖城乡居民、学生、儿童等未参保职工医保人员

医保政策解读

PART02

基本医疗保险政策

居民医保财政补助+个人缴费

缴费标准

职工医保、居民医保

参保类型

补充医疗保险政策

补充医疗对医保未报部分进行二次报销。

二次报销机制

涵盖住院、特殊疾病门诊等，按比例赔付，有最高限额。

保障范围与赔付

特殊人群医保政策

全额或定额资助参保，提升大病报销限额及比例。

特困低保政策

享有政府补贴或减免，提供全面的医疗服务保障。

残疾人医保政策

医保报销流程

PART03

报销条件与范围

报销条件

费用合规达起付线

报销范围

药品诊疗设施目录

报销所需材料

病历本、发票等

门诊报销材料

病历本、费用清单等

住院报销材料

报销流程详解

持医保卡就医，直接结算或事后报销。

门诊报销

入院登记，出院时直接结算，支付自费部分。

住院报销

医保卡使用指南

PART04

医保卡功能介绍

医保卡可用于医院门诊、住院等医疗费用的即时结算。

就医结算

持卡人可在定点药店使用医保卡购买药品、医疗器械等。

药店购药

医保卡可查询个人医保账户余额、缴费记录等医保信息。

信息查询

医保卡使用注意事项

医保卡仅限本人使用，借给他人属违规行为，可能影响保险权益。

勿借他人使用

01

设置并保管好医保卡密码，防止他人盗刷，保障个人资金安全。

保管好密码

02

医保卡挂失与补办

携带身份证到指定地点办理，通常需缴纳工本费。

补办手续

丢失后立即拨打服务热线挂失，避免被盗刷。

挂失流程

医保违规案例分析

PART05

常见违规行为

编造就医记录，虚开医疗费用，骗取医保资金。

多记、超标准、重复收费，串换项目收费。

虚假就医

违规收费

违规后果及处罚

违规使用医保基金需全额追回，并可能面临罚款。

追回违规基金

涉事个人或机构可能被暂停医保费用联网结算。

暂停医保结算

情节严重者，案件将移送司法机关，依法追究刑事责任。

移送司法机关

防范措施与建议

建立健全医保制度，明确操作流程，提供制度保障。

完善制度建设

01

加大监管力度，定期专项检查，严肃处理违规行为。

强化监管力度

02

医保信息化建设

PART06

电子医保凭证介绍

医保统一信息标识

电子凭证定义

就医结算查询等

主要功能应用

官方APP及支付平台

领取激活渠道

医保信息化优势

数据精准支撑

大数据分析，为医保决策和监管提供科学依据。

便捷高效服务

线上办理，简化流程，提高服务效率。

01

02

信息化服务应用实例

医保码挂号、就诊、购药结算全流程应用。

医保码全场景

商保直付，实现一键授权、线上理赔。

个人信息授权

谢谢

汇报人：XX