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护理业务查房记录单书写范文

一、基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

住院号：[具体号码]

入院时间：[具体年月日]

入院诊断：[详细诊断名称]

查房时间：[具体年月日具体时间]

查房地点：[具体病房或会议室]

主持人：[主持人姓名及职称]

参加人员：[列出所有参加人员姓名及职称]

二、病例汇报

责任护士[姓名]详细汇报病例：

患者因“[主要症状]”于[入院时间]收入我科。患者[简要描述既往史，如是否有高血压、糖尿病等慢性疾病，有无手术、外伤史等]。入院时生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。专科检查：[描述专科相关的检查情况，如伤口情况、肢体活动等]。实验室检查：血常规示血红蛋白[X]g/L，白细胞[X]×10?/L；生化检查示血糖[X]mmol/L，肝肾功能指标[具体指标及数值]等。辅助检查：[列举相关的检查结果，如X线、CT、B超等检查的结论]。

入院后给予[具体治疗措施，如药物治疗（写明药物名称、剂量、用法）、手术治疗（手术名称、时间）等]。目前患者存在的主要护理问题有：

1.疼痛：与[病因，如手术创伤、疾病本身等]有关。

2.自理能力缺陷：与[原因，如术后身体虚弱、肢体活动受限等]有关。

3.潜在并发症：[列举可能出现的并发症，如感染、出血等]。

三、护理体检

主持人带领查房人员对患者进行护理体检：

1.生命体征：再次测量体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg，与入院时及前次测量结果对比，分析生命体征的变化情况。

2.意识状态：患者意识清楚，对答切题，定向力正常。

3.皮肤情况：全身皮肤黏膜色泽[描述正常或异常情况，如苍白、黄染等]，有无破损、压疮等。手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，缝线[描述是否整齐、有无红肿等情况]。

4.专科情况：[详细描述专科相关的体检情况，如伤口愈合情况、引流管情况（如有），包括引流液的颜色、性质、量等；肢体活动度、肌力等]。

5.其他：检查患者的口腔黏膜情况，有无溃疡、异味等；听诊肺部呼吸音是否清晰，有无干湿啰音；听诊心脏有无杂音等。

四、护理问题讨论

1.疼痛问题

护士A提出：患者目前疼痛评分[具体评分]，虽然使用了止痛药物，但效果似乎不太理想。考虑是否可以调整止痛药物的剂量或者更换止痛药物的种类。

护士B认为：除了药物止痛，还可以采用一些非药物止痛方法，如心理疏导、放松训练、物理治疗（如热敷、按摩等），以缓解患者的疼痛。

医生C指出：要进一步评估疼痛的原因，是否存在其他潜在的问题，如伤口感染、并发症等。同时，在调整止痛药物时要注意药物的不良反应，尤其是呼吸抑制等情况。

2.自理能力缺陷问题

护士D建议：根据患者目前的自理能力水平，制定个性化的护理计划，如协助患者进行洗漱、进食、排泄等日常生活活动。同时，鼓励患者在病情允许的情况下逐渐增加活动量，提高自理能力。

护士E提到：可以对患者及其家属进行健康教育，教会他们正确的护理方法和康复训练技巧，以便患者出院后能够更好地进行自我护理。

3.潜在并发症问题

护士F分析：对于潜在的感染并发症，要加强病房的消毒隔离措施，严格遵守无菌操作原则，密切观察患者的体温、血常规等指标的变化。

护士G强调：对于可能出现的出血并发症，要密切观察伤口及引流情况，注意患者的面色、血压等生命体征的变化，一旦发现异常及时报告医生处理。

医生H补充：要根据患者的具体情况，合理使用抗生素等药物预防感染，同时要注意药物的不良反应和耐药性问题。

五、护理措施制定

1.疼痛护理

-医生根据患者的疼痛情况调整止痛药物的剂量或种类，如将[原药物名称]的剂量由[原剂量]增加至[调整后剂量]，或者更换为[新药物名称]，并密切观察药物的疗效和不良反应。

-责任护士对患者进行心理疏导，向患者解释疼痛的原因和缓解方法，减轻患者的焦虑情绪。同时指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等。

-每日进行2-3次物理治疗，如在伤口周围进行热敷（注意温度适宜，避免烫伤），每次15-20分钟。

2.自理能力提升护理

-责任护士根据患者的自理能力评估结果，制定详细的日常生活活动协助计划。在患者进食时，根据患者的口味和营养需求提供合适的饮食，并协助患者进食；在患者洗漱时，准备好洗漱用品，协助患者完成洗漱过程；在患者排泄时，及时提供便盆或协助患者使用卫生间，并注意保护患者的隐私。

-指导患者进行康复训练，如在病情允许的情况下，鼓励患者在床上进行翻身、坐起等活动，逐渐增加活动量。同时，教会患者及其家属正确的康复训练方法，以便患者出院后能够继续进行训练。

3.并发症预防护理