跖骨头缺血性坏死.pptxVIP

山东大学第二医院手足外科山东大学足踝外科中心黄政跖骨头缺血坏死

Freiberg病

提纲定义流行病学病因病理临床表现诊断治疗

概述Freiberg病——又称跖骨头无菌性坏死或跖骨头骨软骨病，由Freiberg于1914年首次报道6例第二跖骨头“梗死”的病例后命名，其共同病理变化包括跖骨头扁平、塌陷，继而发生跖趾关节的退行性变，并最终演变为跖趾关节骨关节病，其临床表现主要为受累的跖趾关节肿胀，疼痛及活动受限。由于临床进展缓慢．容易被忽略，一旦到了晚期，往往会因严重的骨关节病而需要手术治疗．因此，早期干预对Freiberg病的预后具有重要意义。

流行病学较为罕见，好发于11～17岁的青少年女性．男女比例约为1：5多见于需要多走或久站工作的人群，舞蹈演员、运动员等特殊人群更是本病的高危人群双足患病的几率没有明显差异，但也有学者认为，优势足较非优势足更易发病，通常只累及单足的一个跖列，约7％会同时累及双足或多个跖列。一般好发于第二跖骨头，其发生率可高达68％．在第三跖骨头．其发生率约为27％，而在第四、五跖骨头却很少发生。

病因——不明确创伤足部畸形：踇外翻、锤状趾全身性疾病：糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病（糖皮质激素）遗传因素其它：教师、护士、营业员及喜欢穿高跟鞋的女性

病理—典型病变主要包括缺血、坏死、关节面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列过程I期干骺端的血供已遭破坏，干骺端出现裂缝骨折，周围的松质骨开始硬化，但没有明显的外在表现（MRI骨扫描)II期主要表现为跖骨头中心硬化的松质骨被吸收，导致背侧软骨开始向跖侧塌陷，跖趾关节面的轮廓发生改经典的Smillie分期Ⅱ期Ⅲ期

病理期随着骨质被进一步吸收，软骨继续向跖侧塌陷，但跖侧的软骨仍相对完整期整个跖骨头全部塌陷，部分关节软骨开始脱落，形成游离体,此时，关节面的解剖结构已无法重建V期跖骨头已变扁平畸形,出现关节炎表现期期

临床表现-因不同的病理阶段而有所不同初期可能仅表现为受累跖骨头处酸胀不适感，休息后能缓解，跖趾关节活动度不受影响。跖骨头或跖趾关节触痛可能是仅有的体征。中期出现局限于病变跖趾关节处的疼痛，站立和行走时加重。体检可见部分患趾呈梭形肿胀，并有明显的压痛。可出现锤状趾或叠趾畸形。跖趾关节的活动度下降，Lachman试验可呈阳性。中后期患趾疼痛将更加明显，部分患者甚至会在夜间痛醒。跖趾关节背侧可出现骨突，第二跖骨头下也可因过度角化而形成胼胝，关节活动度因周围软组织的挛缩而进一步下降，尤以背伸受限明显，被动活动时可闻及响声。晚期受累关节可出现僵直，影响步行和足部的其他活动。

诊断早中期—临床症状及X片不典型，核素骨扫描可早期诊断，MRI可确定病变范围中晚期—临床症状及X片均出现典型表现，CT直观反映坏死程度

治疗文献报道多数SmillieI—Ⅲ期的患者，如果保守治疗得当，患者可以长期没有症状。保守治疗有多种方法，常见的有口服消炎止痛药、患肢制动、穿戴能使跖骨头减压的矫形支具或硬底鞋等手术：一.改变跖骨头异常的生理状态及生物力学为主要手段钻孔减压术和跖骨颈截骨术二.以恢复关节面的平整病灶清除术、跖骨头截骨术、关节成形术及关节置换术

钻孔减压术——适用于有症状但跖骨头形状无明显变化的早期患者，该方法在股骨头缺血坏死的早期治疗中取得了肯定的疗效，但在跖骨头处的应用文献报道不多病灶清除术——适用于中、晚期的Freiberg病，可在关节镜下完成术前术后2年

跖骨截骨术——a.跖骨颈短缩截骨术b.跖骨头背侧闭合楔形截骨术（Ⅱ—Ⅲ）添加标题a添加标题b添加标题

关节成形——对症状明显，跖骨截骨无法达到预期效果，关节有一定活动度关节成形术关节重建术自体骨软骨移植术肌腱移植成形术关节切除术并发症较多

单击此处添加大标题内容自体骨软骨移植术

添加标题晚期严重疼痛并出现跖趾关节僵直的患者，人工跖趾关节置换术可能是惟一的选择。添加标题它们各自具有不同的手术适应证及优缺点，需要根据患者的情况进行个体化选择