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皮肤病史询问

皮肤病史询问表

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

邮箱：

体检日期：

［请您如实填写以下问题］

1.您是否曾患有皮肤病？如果是，请填写下列相关疾病名称、持续时间以及治疗情况。

皮肤病名称持续时间（年/月）治疗情况（包括药物、医疗措施等）

2.您是否现在正在接受皮肤病的治疗？如果是，请填写下列相关疾病名称、治疗措施以及治疗效果。

皮肤病名称治疗措施（药物、物理治疗等）治疗效果

3.您是否有家族中有多人患有皮肤病？如果是，请填写下列相关家族成员的皮肤病情况。

家族成员姓名与您的关系皮肤病名称患病情况（如何治疗等）

4.您是否有过敏史？如果是，请填写您对下列常见过敏原的过敏情况（如有多种，请详细填写）。

过敏原类别过敏症状过敏程度（轻度/中度/重度）

5.您是否有瘙痒症状或其他不适？如果是，请填写下列症状名称以及持续时间。

症状名称持续时间（天/周/月）症状描述（如瘙痒程度、疼痛感等）

6.您是否有日常皮肤护理的习惯？如果是，请填写下列您的常规皮肤护理步骤。

清洁步骤护肤品使用防晒措施其他（如按摩、面膜等）

7.您是否有特殊工作环境或接触特殊物质？如果是，请填写下列特殊工作环境或接触特殊物质的情况。

工作环境/特殊物质接触频率接触时长（小时/天）

8.您是否有其他与皮肤相关的病史或症状？如果是，请填写下列相关病史或症状的名称以及持续时间。

病史/症状名称持续时间（年/月）治疗情况（如医疗措施、药物等）

［预期效果］

以上问题的准确填写可以帮助医生了解您的皮肤病史及相关情况，以便做出合理的诊断和治疗决策。请您如实填写，并将表格交给医生或医护人员。

［注意事项］

1.如遇到个人信息变更，请及时向医生或医护人员更新相关内容。

2.如果您在皮肤病史询问阶段有任何不适或疑问，请随时向医生或医护人员提出。

谢谢您的配合！