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其他药物使用

体检表格

姓名：

性别：

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联系方式：

1.用药情况

请填写您近期的用药情况。包括药物名称、用药途径（口服、外用、注射等）、用药时间、用药剂量等信息。

药物名称用药途径用药时间用药剂量

2.药物过敏史

请填写您是否有过药物过敏史，包括过敏药物名称、过敏反应症状等信息。

过敏药物名称过敏反应症状

3.用药目的

请简要描述您使用这些药物的目的，例如治疗某种疾病、缓解症状等。

4.药物不良反应

请填写您在用药期间是否有出现药物不良反应，包括不良反应症状、发生的时间等信息。

不良反应症状发生时间

5.用药须知

请填写您在用药过程中需要注意的事项，例如是否需要避光存储、饭前或饭后服用等。

6.其他相关信息

请填写您认为与用药相关的其他重要信息，例如其他疾病的治疗情况、曾经的手术史等。

请您如实填写以上信息，确保我们能够提供准确的医疗服务。谢谢您的配合。

签字：