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破伤风疫苗接种史

体检表格

个人基本信息：

姓名：

年龄：

性别：

身高（cm）：

体重（kg）：

联系电话：

住址：

就诊日期：

医生姓名：

医院名称：

破伤风疫苗接种史：

您是否接种过破伤风疫苗？（请选择：是/否）

如果是，请填写以下信息：

接种日期：

接种方式（请选择:针筒注射/常规打针/其他方式）：

接种地点：

接种剂次（1针剂、2针剂、3针剂）：

接种者姓名（如有）：

接种者职业：

接种者与您的关系：

是否出现接种后副反应（请选择：是/否）：

若出现，请描述副反应的症状和持续时间：

若您没有接种过破伤风疫苗，请填写以下信息：

原因：

接种计划（请选择：无计划/正在考虑接种/已预约接种/其他）：

破伤风疫苗接种历史（以最近一次接种开始）：

日期：

接种方式：

接种地点：

剂次：

备注（如有）：

请注意：

1.本表格仅用于记录破伤风疫苗接种史，与其他体检项目无关。

2.所有填写的个人信息将被严格保密，请放心填写。

3.对于未接种过破伤风疫苗的人员，请及时咨询医生，以获得正确的接种建议。

以上是破伤风疫苗接种史的体检表格，请按要求填写。如有任何疑问或需要额外的帮助，请咨询医生或医疗机构的工作人员。