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综合医院慢性病管理方案

前言

随着社会经济发展、人口老龄化进程加速以及生活方式的转变，慢性病已成为影响国民健康的主要公共卫生问题，给个人、家庭和社会带来沉重负担。综合医院作为医疗服务体系的核心力量，在慢性病防治中承担着关键角色。为积极响应国家关于加强慢性病综合防治的战略部署，优化医疗资源配置，提升慢性病管理质量与效率，改善患者健康结局，特制定本综合医院慢性病管理方案。本方案旨在构建一个以患者为中心，多学科协作，覆盖预防、诊断、治疗、康复、健康促进等全周期的慢性病管理模式，为广大慢性病患者提供更优质、便捷、连续的医疗服务。

一、指导思想与基本原则

（一）指导思想

以人民健康为中心，以国家慢性病防治规划为指引，整合医院内外资源，强化多学科协作，运用现代医学理念与信息技术，构建科学、规范、高效、可持续的慢性病管理体系。通过全程化、个性化、精准化的健康管理服务，有效控制慢性病危险因素，延缓疾病进展，减少并发症发生，提高患者生存质量，降低社会医疗成本。

（二）基本原则

1.以患者为中心：尊重患者意愿，关注患者需求，提供个体化、人性化的管理服务，提升患者参与度与满意度。

2.多学科协作（MDT）：整合临床、护理、药剂、营养、康复、心理等多学科专业力量，形成管理合力。

3.预防为主，防治结合：重视慢性病高危人群筛查与早期干预，强调一级预防和二级预防的有机结合。

4.全程管理，持续改进：覆盖慢性病发生、发展、治疗、康复的全过程，建立长效管理机制，动态评估，持续优化管理策略。

5.医防融合，资源整合：加强与基层医疗卫生机构、公共卫生机构的协作，推动信息共享与业务协同，构建分级诊疗模式下的慢性病管理网络。

二、主要目标

1.提高慢性病知晓率、治疗率与控制率：通过系统管理，显著提升患者对自身疾病的认知水平，规范治疗行为，有效控制血压、血糖、血脂等关键指标。

2.降低并发症发生率与致残率：通过科学干预与密切随访，减少慢性病急性事件及远期并发症的发生，延缓疾病进展。

3.提升患者自我管理能力与生活质量：通过健康教育与技能培训，增强患者自我照护能力，改善其躯体功能与心理状态。

4.优化医疗服务流程，提升服务效率：减少患者就诊等待时间，提高诊疗规范性，降低不必要的医疗支出。

5.构建可持续发展的慢性病管理模式：形成一套符合本院实际、可复制、可推广的慢性病管理运行机制。

三、重点任务与实施措施

（一）健全慢性病管理体系与组织架构

1.成立慢性病管理领导小组：由院领导牵头，医务、护理、公卫、信息、临床科室（如心血管内科、内分泌科、神经内科、呼吸科、消化科等）负责人组成，负责统筹规划、政策制定与资源协调。

2.设立慢性病管理中心（或办公室）：作为日常管理与执行机构，负责方案的具体实施、进度追踪、质量控制、数据分析与跨部门沟通。

3.组建多学科慢性病管理团队（MDT）：以相关临床科室为核心，吸纳营养师、康复治疗师、临床药师、心理治疗师、个案管理师、社区医生等专业人员，针对不同慢性病种或高危人群提供综合评估与干预方案。

4.明确各部门职责分工：清晰界定临床科室、慢性病管理中心、医技科室、后勤保障等部门在慢性病管理中的职责与协作流程。

（二）优化慢性病患者筛查与风险评估机制

1.门诊常规筛查：在内科、全科、老年科等门诊设置慢性病筛查点，对就诊患者常规开展血压、血糖、血脂等基础指标检测，并进行吸烟、饮酒、饮食、运动等生活方式评估。

2.健康体检人群筛查：将慢性病风险评估纳入健康体检套餐，对体检发现的异常指标进行追踪与干预。

3.高危人群识别与登记：建立慢性病高危人群识别标准，对筛查出的高危个体进行登记造册，建立健康档案，并提供针对性的健康指导与定期随访。

4.利用信息化手段辅助筛查：通过医院信息系统（HIS/LIS/PACS）数据挖掘，识别潜在的慢性病患者或高危人群。

（三）规范慢性病诊疗与全程管理服务

1.制定标准化诊疗路径：依据国家及行业指南，结合本院实际，制定常见慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病等）的临床诊疗路径与质控标准。

2.推广个体化治疗方案：根据患者年龄、病情、合并症、经济状况及个人意愿，制定个体化的药物治疗与非药物干预方案。

3.建立慢性病患者健康档案：为确诊患者建立标准化电子健康档案，记录病史、检查结果、治疗方案、随访记录、生活方式等信息，并确保信息的连续性与可及性。

4.实施分级分类随访管理：根据患者病情严重程度、控制情况及并发症风险，制定不同频次、不同方式（门诊、电话、微信、APP、家庭访视）的随访计划，重点关注指标控制、药物依从性、生活方式改变及心理状态。

5.强化双向转诊机制：与基层医疗卫生机构建立稳定的合作关系，明确