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其他成瘾行为
其他成瘾行为体检表格
一、背景信息
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
邮箱：
二、个人健康状况
1.是否有过任何长期或持续的成瘾行为？
2.如果有，请具体说明成瘾行为的类型和持续时间。
3.是否曾经接受过针对成瘾行为的治疗或康复计划？
4.如果是，请描述治疗或康复计划的日期、地点和效果。
三、行为成瘾的评估
请根据以下问题选择对应的答案，并在选项前打勾。
1.您是否经常对成瘾行为有强烈的欲望，并难以控制？
()是()否
2.您是否无法停止或减少成瘾行为？
()是()否
3.您是否因成瘾行为而忽视了工作、学习、家庭和社交生活？
()是()否
4.您是否经常感到内疚、焦虑或沮丧？
()是()否
5.您是否因成瘾行为而与家人、朋友或社会脱离联系？
()是()否
6.您是否曾经试图控制或戒断成瘾行为，但未成功？
()是()否
7.您是否需要越来越频繁地参与成瘾行为以获得满足感？
()是()否
8.您是否曾感觉到戒断或终止成瘾行为会导致身体或心理症状？
()是()否
四、身体健康评估
1.是否有因成瘾行为导致的身体健康问题？
2.如果有，请具体描述出现的问题和症状。
3.是否有任何与成瘾行为相关的药物或物质的滥用？
4.如果是，请描述滥用的药物或物质的类型和频率。
五、心理健康评估
1.是否感到焦虑或抑郁？
2.是否曾经有过自杀念头或自残行为？
3.是否有其他与成瘾行为相关的心理健康问题？
4.如果有，请具体描述问题和症状。
六、社交关系评估
1.成瘾行为是否导致您与家人、朋友或合作伙伴之间的关系紧张或恶化？
2.是否曾因成瘾行为而失去重要的人际关系？
3.是否有因成瘾行为而导致的法律或金融问题？
七、治疗需求评估
1.您是否有意愿接受针对成瘾行为的治疗或康复计划？
()是()否
2.如果是，请描述您期望的治疗或康复计划类型。
3.是否对特定治疗方法或机构有任何偏好？
4.是否有其他需要与医生或专业人士沟通的问题或顾虑？
八、其他注意事项
请在此处提供任何其他补充信息，以便我们更好地了解您的需求和情况。
感谢您填写我们的成瘾行为体检表格。我们将尽快与您联系，并为您提供相应的帮助和支持。如果您在填写过程中遇到任何问题，请随时与我们联系。
声明：本体检表格仅用于了解您的情况，并不代表最终诊断。请在专业的医生或专业人士的指导下进行进一步评估和治疗。
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