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2025-09-10 发布于四川
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其他系统疾病史

尊敬的用户：

感谢您选择我们的体检服务。根据您提供的任务名称其他系统疾病史，我们为您编制了以下相关内容的体检表格。请您详细填写表格中的相关信息，以便我们为您提供准确的医疗建议和个性化的体检服务。

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体检表格

个人信息：

姓名：__________________________性别：___________________________

年龄：__________________________职业：___________________________

联系电话：______________________电子邮件：________________________

病史信息：

1.请提供您曾经患有或目前患有的其他系统疾病，如高血压、糖尿病、胃病等。请在空白处填写病史名称，并注明曾患（Y）或目前患（N）。

__________________________________________________________________________________

2.请提供您曾经或目前的其他系统疾病的就诊医院，并填写其名称和就诊年份。如有多次就诊，请按顺序填写。

就诊医院名称就诊年份

__________________________________________________________________________________

3.请提供关于您的疾病诊断或治疗的详细信息，如诊断日期、治疗方法等。请按自然年份顺序填写，可使用多行描述。

疾病名称诊断日期治疗方法

__________________________________________________________________________________

4.请提供与您现有其他系统疾病相关的症状，包括但不限于疼痛、不适、发热等，以及这些症状的持续时间、频率和严重程度。请使用多行描述。

症状描述持续时间/频率/严重程度

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