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PDCA循环下持续改进手术安全核查表分析报告

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手术安全核查表是执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术氏发生错误的医疗文件，是落实患者安全目标中“手术安全核查制度“有效手段，同时在医疗侵权诉讼中，也是医方举证额重要资料。但因“手术人员思想不重视，安全意识淡薄，手术安全核查流程执行不完善，不到位，监督评价机制不健全”等因素导致手术安全核查中存在质量问题，我科运用PDCA循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查表质量，有效地杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。

一、PDCA循环又称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出，基于全面质理管理理论的科学化、标准化体系。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(整改)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。

二、PDCA循环的实施

（一）计划阶段。分析病案首页存在的问题、原因，制定计划和目标。

1.通过对2021年1-2月在我科实行手术患者260，寻找手术安全核查表存在的问题。

2.检测方法。统计1-3月手术核查表，每月100份病历。

见附表1

附表12021年1-3月手术安全核查表存在问题

项目

整改前

整改后

1月

2月

3月

检测日期

空项

2525962AB披2964073C8珈WZ=3446786A3蚣220495621嘡203484F7C佼

50

50

5

有涂改

15

12

0

手术时间错误

10

8

1

手术者未签名

5

9

0

勾选错误

12

11

v3374383CF菏}

3937899D2駒

0

患者年龄不正确

8

10

1

合计

100

100

3.利用鱼骨图分析原因

人员

人员

环境

环境

安全核查表书写认识不够

安全核查表书写认识不够

临床医生工作

临床医生工作量大

U243665F2E弮b21772550C唌手术安全核查表质量不高

U243665F2E弮b21772550C唌

手术安全核查表质量不高

安全意识不强

安全核查表填写内容多手术人员思想不重视

安全核查表填写内容多

手术人员思想不重视

手术安全核查流程不完善

手术安全核查流程不完善

监督机制不完善、不到位

监督机制不完善、不到位

医护人员依从性差

医护人员依从性差

流程制度

流程

制度

分析显示：导致手术安全核查表质量不高额原因主要是责任心不强；手术人员思想不重视、安全意识不强，监督机制不完善等等

5.计划和目标。

（二）培训、执行阶段

加强责任心。科室组织学习既往典型案例，从中吸取教训，使手术成员从思想上，根本上认识到手术安全核查表记录额重要性，意识到自己工作不认真，不负责，给他人、科室、医院爱来麻烦和损失，从而在工作中增强责任意识，约束自己行为。

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加强法律教育

责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员存在明显过失时，要实施举证倒置。在临床中有法律意识不强，医疗侵权诉讼的证据、、严重医疗事故的刑事责任，出血医疗纠纷如何处理等。有机会地组织培训学习（医疗事故条例）、（责任侵权法）、（病历书写规范)等，明确工作职责及法律责任，强化各级人员的法律意识。

加强医护沟通

手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，收集患者资料过程中。医护之间要哦进行有效沟通，建立相互支持，相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名的。

（三）检查阶段

1.建立健全手术安全核查表监控机制，病案室对病案项目缺失、出院诊断是否正确、病理诊断、手术操作名称、手术时间是否填写准确进行检查。

（四）整改、持续提高病案质量

1.措施。按等级医评审要求，加强环节控制，组织首页填写知识的培训，加大整改力度，落实和完善病案首页的管理制度，在每周周会三甲版块通报问题病案并要求责任医生及时消号整改。

2.成效。通过对手术安全核查表的监测，提高了医疗安全，杜绝了手术不良安全事件发生，增进了手术团队及手术室、麻醉师的沟通。

3.下一步计划。

PDCA循环原理是等级医院评审工作中的两个要点之一，通过PDCA工具在手术安全核查表的应用，主动寻找手术安全核查表出现的各种缺失、关联错误等问题，不断改进完善，实现螺旋式上升的管理要求，从而促使手术安全的不断提高