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二、EORTCQLQ‐BR23
请您回忆您是否经历过这些症状或问题的程度，并在相应的数字上划“√”
在过去的1周内：
没有
有一点
较多
很多
1.您口干吗?
1
2
3
4
2.饮食和饮料的味道与平常相比有不同吗?
1
2
3
4
3.您的眼睛疼痛、难受、流泪吗?
1
2
3
4
4.您脱发吗?
1
2
3
4
5.如果您有脱发，脱发使您烦恼吗?
1
2
3
4
6.您感到病了或不舒服吗?
1
2
3
4
7.您的面部发红发烫吗?
1
2
3
4
8.您头痛吗?
1
2
3
4
9.由于疾病或治疗，您感到身体的吸引力下降了吗?
1
2
3
4
10.由于疾病或治疗，您感到女人的魅力减少了吗?
1
2
3
4
11.您看自己的裸体困难吗?
1
2
3
4
12.您对自己的身体不满意吗?
1
2
3
4
13.您为自己未来的健康担忧吗?
1
2
3
4
在过去的4周内:
14.您在性方面有多大的兴趣?
1
2
3
4
15.您在性方面的积极主动性有多大(经常有性生活吗)?(伴有性生活或不伴有性生活?)
1
2
3
4
16.如果您有性生活，性生活给您带来多大程度的快乐?
1
2
3
4
在过去的一周内：
17.您手臂或肩膀疼痛吗?
1
2
3
4
18.您手臂或手肿胀吗?
1
2
3
4
19.您把手臂举起来或移动到侧边困难吗?
1
2
3
4
20.您患侧乳房区域疼痛吗?
1
2
3
4
21.您患侧乳房区域肿胀吗?
1
2
3
4
22.您患侧乳房区域过度敏感吗?
1
2
3
4
23.您患侧乳房区域皮肤有问题(如瘙痒、干燥、脱屑)吗?
1
2
3
4
二、EORTCQLQ‐BR23
请您回忆您是否经历过这些症状或问题的程度，并在相应的数字上划“√”
在过去的1周内：
没有
有一点
较多
很多
1.您口干吗?
1
2
3
4
2.饮食和饮料的味道与平常相比有不同吗?
1
2
3
4
3.您的眼睛疼痛、难受、流泪吗?
1
2
3
4
4.您脱发吗?
1
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4
5.如果您有脱发，脱发使您烦恼吗?
1
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6.您感到病了或不舒服吗?
1
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7.您的面部发红发烫吗?
1
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8.您头痛吗?
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9.由于疾病或治疗，您感到身体的吸引力下降了吗?
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10.由于疾病或治疗，您感到女人的魅力减少了吗?
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11.您看自己的裸体困难吗?
1
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12.您对自己的身体不满意吗?
1
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13.您为自己未来的健康担忧吗?
1
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在过去的4周内:
14.您在性方面有多大的兴趣?
1
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3
4
15.您在性方面的积极主动性有多大(经常有性生活吗)?(伴有性生活或不伴有性生活?)
1
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3
4
16.如果您有性生活，性生活给您带来多大程度的快乐?
1
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在过去的一周内：
17.您手臂或肩膀疼痛吗?
1
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4
18.您手臂或手肿胀吗?
1
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4
19.您把手臂举起来或移动到侧边困难吗?
1
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20.您患侧乳房区域疼痛吗?
1
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4
21.您患侧乳房区域肿胀吗?
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3
4
22.您患侧乳房区域过度敏感吗?
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23.您患侧乳房区域皮肤有问题(如瘙痒、干燥、脱屑)吗?
1
2
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4
《企业调查表》电子文档
编号：XX－
编号：XX－XXX
日期：年月日填表人：
企业名称
成立时间
详细地址
邮政编码
企业性质
网址
上级主管部门
休息日
联
系
人
职务
姓名
法人代表
总经理/厂长
技术负责人
销售负责人
业务联系人
人员概况
人员总数
管理人员
生产工人
技术人员
高级技术人员
中级技术人员
质量人员
其他人员
工厂现状
工厂占地面积
工厂建筑面积
工厂生产面积
生产班次
现有生产能力
实际生产能力
设计能力
使用软件及程度
设计能力
国际(内)地位
财务情况
开户行名称
开户行账号
固定资产原值
固定资产净值
投资比例
20XX年产值
20XX年产值
20XX年产值(预计)
品质保证
质量体系
认证时间
有效期
认证机构
管理体系
认证时间
有效期
认证机构
ISO9001
ISO/TS16949
QS9000
ISO14000
VDA6.1
OHSMS
产品品种
产品品种
生产能力/年
实际产量
上年销售额
市场份额及产品优势
物流状况
运输方式
运输距离
运输时间
库存能力
是否建中转库
铁路?公路?水路?其他
KM
其他
说明：附：组织机构图；
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