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护理不良事件的上报流程与根本原因分析试题及答案

单项选择题（每题2分，共10题）

1.护理不良事件发生后，护士应首先（）

A.报告护士长B.自行处理C.隐瞒不报D.告诉医生

2.一般护理不良事件要求（）小时内上报。

A.6B.12C.24D.48

3.护理不良事件上报的第一责任人是（）

A.护士长B.责任护士C.科主任D.护理部主任

4.根本原因分析一般在不良事件发生后（）周内完成。

A.1B.2C.3D.4

5.进行根本原因分析时，首先要（）

A.确定问题B.收集资料C.找出原因D.制定措施

6.护理不良事件不包括（）

A.跌倒B.压疮C.病情恶化D.给药错误

7.严重护理不良事件需（）上报。

A.电话B.书面C.先电话后书面D.无需上报

8.根本原因分析的目的是（）

A.惩罚责任人B.找出问题根源C.统计数据D.完成任务

9.护理不良事件上报后，科室应（）讨论分析。

A.当天B.一周内C.二周内D.一个月内

10.以下不属于根本原因分析工具的是（）

A.鱼骨图B.检查表C.甘特图D.5why分析法

多项选择题（每题2分，共10题）

1.护理不良事件包括（）

A.坠床B.输血反应C.烫伤D.管路滑脱

2.护理不良事件上报的内容有（）

A.事件发生时间B.事件经过C.患者信息D.处理措施

3.根本原因分析的步骤包括（）

A.组建团队B.描述事件C.确定原因D.制定改进措施

4.常见的护理不良事件原因有（）

A.人员因素B.管理因素C.环境因素D.设备因素

5.护理不良事件上报途径有（）

A.纸质报表B.电子系统C.口头汇报D.邮件

6.进行根本原因分析时，收集资料的方法有（）

A.查阅病历B.访谈当事人C.现场查看D.问卷调查

7.严重护理不良事件包括（）

A.患者死亡B.严重功能障碍C.三度压疮D.手术部位错误

8.不良事件发生后，对患者的处理措施有（）

A.评估伤害程度B.积极治疗C.安抚患者及家属D.隐瞒事件

9.根本原因分析中确定原因可使用的方法有（）

A.因果分析B.失效模式与效应分析C.头脑风暴D.流程图

10.护理不良事件的预防措施包括（）

A.加强培训B.完善制度C.合理排班D.定期检查设备

判断题（每题2分，共10题）

1.护理不良事件发生后，为避免影响可先自行处理。（）

2.所有护理不良事件都要进行根本原因分析。（）

3.口头上报护理不良事件后无需再书面上报。（）

4.根本原因分析主要是找出个人责任。（）

5.护理不良事件上报后，护理部应进行跟踪处理。（）

6.一般护理不良事件发生后48小时内上报。（）

7.根本原因分析团队成员不需要跨部门。（）

8.设备故障导致的护理不良事件无需上报。（）

9.护理不良事件讨论分析记录应妥善保存。（）

10.进行根本原因分析时，不需要考虑环境因素。（）

简答题（每题5分，共4题）

1.简述护理不良事件的上报流程。

答：发生后护士立即报告护士长，一般事件24小时内书面上报护理部，严重事件先电话后书面上报。护士长组织科室讨论分析后汇报结果。

2.根本原因分析的意义是什么？

答：找出事件根本原因，而非表面原因，从系统层面提出改进措施，防止类似事件再次发生，提升护理质量和安全。

3.护理不良事件发生后对患者应采取哪些措施？

答：立即评估患者伤害程度，积极给予相应治疗处理，同时做好患者及家属的沟通、安抚工作，减少不良影响。

4.列举两种根本原因分析常用工具并简单说明。

答：鱼骨图：以鱼骨形式展示各因素与问题间关系找原因；5why分析法：通过不断追问为什么，直至找出根本原因。

讨论题（每题5分，共4题）

1.讨论如何提高护士对护理不良事件上报的积极性？

答：建立无惩罚性上报机制，消除护士顾虑；加强教育，让护士明白上报对提升质量的重要性；对积极上报且分析有效的给予奖励，营造主动上报氛围。

2.在根本原因分析中，如何确保分析结果的准确性和全面性？

答：组建多学科团队，从不同角度分析；全面收集资料，包括人、物、流程等；运用多种分析工具；邀请专