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病历书写基本规范和管理制度实用文档

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病历书写基本规范和管理制度

（一)门诊病历书写及病案管理制度

1．门诊病案书写要求及检查

(1)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面）、病历记录、化验单(检验报告）、医学影像检查资料等。

（2)门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目.

（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。

(4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。

(5）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等

（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断,处理意见,并签字。

（7)对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录