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放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）
放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表优质资料
(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）
放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表
项目名称:
建设单位（公章）:
申请日期:年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系
总投资概算(万元)
实际总投资(万元)
建设单位地址
邮政编码
职业病危害预评价报告审核或备案
报告编制单位
审核或备案
机关
审核或备案时间
审核批准或
备案文号
职业病危害类别
轻微?一般?严重?
严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查
设计单位
审查机关
审查时间
审查批准文号
职业病危害控制效果评价单位
申请类别
备案?验收?
职业健康检查
总人数
男
女
职业病危害接触人数
上岗前体检人数
体检合格人数
职业禁忌证人数
职业卫生培训
受培训负责人
培训单位
应培训人数
实际培训人数
职业卫生
管理措施
职业病防治计划和实施方案
有□无□
设置或指定的职业卫生管理机构
有□无□
职业卫生管理制度和操作规程
有□无□
职业卫生档案和健康监护档案
有□无□
职业病危害事故应急救援预案
有□无□
申报单位保证书
本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应
法律责任，承担由此造成的一切后果。
申报单位(盖章)法定代表人签字：
年月日年月日
主管部门意见：
主管部门领导(签名)：(单位公章)
年月日
申请书示范文本：文本2
NoY02
放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表
项目名称：数字减影血管造影X线机（DSA）机房（改建）
建设单位（公章）：南宁市×××××医院
申请日期：TIME\@EEEE年O月A日二〇一五年六月五日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
项目名称
数字减影血管造影X线机（DSA）机房
工程地址
南宁市××路××号
项目性质
新建□改建?扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
张××
项目负责人
李××
联系人
王××
联系
0771-×××××
总投资概算(万元)
52100其中：职业卫生投资2
实际总投资(万元)
51200其中：职业卫生实际投资3
建设单位地址
南宁市××路××号
邮政编码
530000
职业病危害预评价报告审核或备案
报告编制单位
广西壮族自治区疾病预防控制中心
审核或备案机关
南宁市卫生计生委
审核或备案时间
2006．1．8
审核批准或备案文号
南卫监审[2021]19号
职业病危害类别
轻微?一般?严重?
严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查
设计单位
××市××设计院
审查机关
南宁市卫生计生委
审查时间
2006．1．8．
审查批准文号
南卫监督[2021]19号
职业病危害控制效果评价单位
广西区疾病预防控制中心
申请类别
备案?验收?
职业健康检查
总人数
男
女
职业病危害接触人数
15
10
5
上岗前体检人数
15
10
5
体检合格人数
15
10
5
职业禁忌证人数
0
0
0
职业卫生培训
受培训负责人
王XX
培训单位
XX卫生监督所
应培训人数
15
实际培训人数
15人
职业卫生
管理措施
职业病防治计划和实施方案
有?无□
设置或指定的职业卫生管理机构
有?无□
职业卫生管理制度和操作规程
有?无□
职业卫生档案和健康监护档案
有?无□
职业病危害事故应急救援预案
有?无□
申报单位保证书
本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位(盖章)法定代表人签字：(法人亲笔签名)
20
主管部门意见：
同意申报。
主管部门领导(签名)：(主管部门领导亲笔签名)(单位公章)
2007
附件1
申请类别：
新办证□换证□设备变更□
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
陕西省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。
2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：放射治疗、X线影像诊断等。
3.凡文字后有□者，应当在相应项目后的方框中打√。
4.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
5.非密封型放射性同位素工作场所级别按照国家有关标准确定，
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