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医师执业注册健康体检表

体检医院名称：体检日期：年月日

姓名

性别

出生日期

小二寸免冠近照

体检单位骑缝章

工作单位

出生地

民族

既往病史

家族史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿生殖器

其它

内

科

血压

医师签字：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心电图

医师签字：

转氨酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五

官

科

眼

视力

右

矫正视力

右

其它眼疾

医师签字：

左

左

耳

听力

右

耳疾

左

鼻及鼻窦疾病

咽喉

其它

主

检

结

果

（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）

结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）

1．心血管病6．结核病

2．脑血管病7．糖尿病

3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病

4．慢性消化系统病9．其它慢性病（