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指标

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描述

分数

1.面部表情

未观察到肌肉紧张

放松：0分

表现为皱眉，面部肌肉紧张

紧张：1分

出现以上所有表情并双眼紧闭

痛苦貌：2分

2.身体运动

安静，无运动（不一定表示无疼痛）

无活动：0分

运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力

保护性：1分

拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员

焦躁不安：2分

3.四肢肌肉紧张度

被动运动时无阻力

放松：0分

被动运动时有阻力

紧张僵硬：1分

被动运动时阻力非常大，无法完成动作

非常紧张僵硬：2分

4.a人机同步（针对气管插管）

呼吸机无报警，机械通气易

呼吸机耐受：0分

呼吸机报警可自动停止

咳嗽单可耐受：1分

人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁

呼吸机对抗：2分

4.b发声（针对无气管插管）

没有声音或说话时音调正常

说话语调正常：0分

叹气或呻吟

叹气或呻吟：1分

哭泣或呜咽

哭泣或呜咽：2分

重症疼痛观察工具（CPOT）

疼痛分级数字评估法（NRS）

疼痛等级

评分

临床表现

无痛

0

无痛

轻度疼痛

（不影响睡眠）

1--3

安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛

1分：翻身时疼痛

2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛

3分：咳嗽、深呼吸疼痛

中度疼痛

（入眠浅）

4--6

安静平卧时有疼痛，影响睡眠

4分：间歇疼痛

5分：持续疼痛

6分：疼痛较重

重度疼痛

（睡眠严重受扰）

7--10

辗转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受

7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡

8分：持续疼痛难忍，全身大汗

9分：剧烈疼痛无法忍受

10分：最疼痛，生不如死

指标

描述

评分

面部表情

未观察到肌肉紧张

自然、放松0

表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩

紧张1

以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合

扮鬼相2

体动

不动（并不表示不存在疼痛）

无体动0

缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注

保护性体动1

拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来

烦躁不安2

肌肉紧张:通过被动的弯曲和伸展上肢来评估

对被动的运动不作抵抗

放松0

对被动运动做抵抗

紧张和肌肉紧张1

对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成

非常紧张或僵硬2

对呼吸机的顺应（气管插管患者）

无警报发生，舒适地接受机械通气

耐受呼吸机或机械通气0

警报自动停止

咳嗽但是耐受1

不同步；机械通气阻断，频繁报警

对抗呼吸机2

或发声（拔管后的患者）

用正常腔调讲话或不发声

正常腔调讲话或不发声0

叹息，呻吟

叹息，呻吟1

喊叫，吸泣

喊叫，吸泣2

总分0-8分

重症监护疼痛观察工具法（CPOT）

洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：

1级（优）?

5秒内能顺利将30ml水1次饮下，无呛咳?

2级（良）

5秒内能顺利将30ml水分2次饮下，无呛咳

3级（中）

大于5秒将30ml水1次饮下，但有呛咳?

4级（可）

大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳?

5级（差）

频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽

皮肤评分表（Braden）

评分标准

感知：对压力所致不舒适状况的反应能力

1分（完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应）

2分（非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟或烦躁不安表示，不能用语言表达不适或痛觉能力受损）1/2体表面积

3分（轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总用语言表达不舒适或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损）

4分（无损害：对指令性语言有反应，无感受受损）

潮湿：皮肤暴露于潮湿中的程度

1分（持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物尿液等浸湿）

2分（非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次）

3分（偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次）

4分（罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换）

活动能力：身体活动的程度

1分（卧床：被限制在床上）

2分（坐椅子：步行活动严重受限，或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动）

3分（偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常段，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里）

4分（经常步行：室外步行至少每日2次