社区卫生服务家庭医生协议书(常用版).docxVIP

社区卫生服务家庭医生协议书

甲方：______

乙方：______

丙方：______

为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立______市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：

一、乙方全家共______人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员(______)的家庭医生，成为甲方的服务对象。

二、甲方职责：

甲方须为服务对象提供以下服务：

1.免费物理体检(每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验);

2.免费发放健康教育资料;

3.免费建立健康档案;

4.24小时免费接受咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导;

5.帮助联系转诊医院，预约门诊，向家庭保健医生的专家支持系统预约专家会诊;

6.上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门;

7.联系有关科室和人员为所需区民提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。

三、甲方在接到乙方的求助后，须及时上门服务，紧急情况帮助联系急救助。为保证乙方及时得到医疗服务，在甲方有特殊医疗工作难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他医师上门服务。

四、乙方在聘请家庭医生后，须向丙方缴纳家庭保健保偿费每人每年______元，共______元。

五、其它服务项目费用按有关收费标准执行(收费标准见附件)。

六、丙方须加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按协议书的要求做好工作。

乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

七、本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。

八、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方(签字)：______乙方(签字)：______

_____年____月____日_____年____月____日

丙方(盖章)：______

_____年____月____日

家庭财产分割协议书

立约人：

男方：(性别、年龄、民族、单位、住址)

女方：(性别、年龄、民族、单位、住址)

见证人：

高某某，律师事务所律师。

李某某，律师事务所律师。

______(男)与______(女)自_____年结婚以来，长期感情不合，双方经协调决定离婚。现就家庭财产分割的有关事宜达成如下协议：

1、夫妻关系存续期间财产包括______，存款______元，以及家庭日常用具若干。由于女方抚养孩子，家里的财物______只取走自己的衣物、书籍，其余均归女方所有。

2、______，______婚前财产仍归各自所有，双方对各自所有物并无争议。

3、______，______现住房，系男方单位所有。______待离婚申请批准后自动搬出。

以上协议是______(男方单位)工会主持下，本着平等、自愿原则进行的，希望民政机关予以认可。

本家庭财产分割协议书范本一式四份，男女双方各一份，见证人一份。

男方(签字)：______女方(签字)：______

_____年____月____日_____年____月____日

社区家庭医生服务合同

甲方：______

乙方：______

丙方：______

为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立______市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：

一、乙方全家共______人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员(______)的家庭医生，成为甲方的服务对象。

二、甲方职责：

甲方须为服务对象提供以下服务：

1.免费物理体检(每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验);

2.免费发放健康教育资料;

3.免费建立健康档案;

4.24小时免费接受咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导;

5.帮助联系转诊医院，预约门诊，向家庭保健医生的专家支持系统预约专家会诊;

6.上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门;

7.联系有关科室和人员为所需区民提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。

三、甲方在接到乙方的求助后，须及时上门服务，紧急情况帮助联系急救助。为保证乙方及时得到医疗服务，在甲方有特殊医疗工作难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他医师上门服务。

四、乙方在聘请家庭医生后，须向丙方缴纳家庭保健保偿费每人每年______元，共__