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生育服务登记表

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女方

姓名

联系

夫妻合影照片

（二寸）

公民身份号码

户籍地

现居住地

工作单位

男方

姓名

联系

公民身份号码

户籍地

现居住地

工作单位

婚姻状况

1.双方初婚2.男初女再3.男再女初4.双方再婚

结婚时间

结婚证号

子女数量：个

其中亲生：个其他：

第一个

子女

姓名：性别：出生日期：年月日

妊娠情况

1.未孕2.已孕（怀孕时间：年月）3.已生育

已生育

补登记

新生儿姓名：性别：孩次：

出生医学证明编号：

出生日期：年月日

健康情况：出生地点：

男女双方系合法夫妻，共有个子女，其中亲生个。现依法登记生育

第个子女。

我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。

承诺人（签名、指纹）：

女方：