问病史-体查材料.pptxVIP

病史采集及体格检查岳阳市一人民医院心血管内科潘港

内容(Contents)一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史（社会及职业史）月经史家族史问诊提纲病历内容记录格式

一般项目(Generaldata)姓名性别年龄婚姻民族职业通讯地址病史叙述者及可靠程度入院日期记录日期

病人感受最明显的症状01就诊的主要原因02包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间03主诉(Chiefcomplaint)

主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间主诉的形式文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字记录的要求：言简意赅

发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时Samples

0102主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时Samples

0102主诉要有一定的意向性主诉一般不能使用诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年注意的问题

01起病情况与患病时间及诱因；02主要症状的特点；03病情的演变与发展；04伴随症状；????????05诊治经过；?????06病程中的一般情况现病史（Presentillness）

起病情况现病史内容起病缓急患病时间发病状态病因与诱因

01患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状02例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…一般描述方法：现病史内容

现病史内容主要症状的特征出现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受时间：短暂、阵发或持续

现病史内容主要症状的特征症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解

逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现病情的发展与演变腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾伴随症状现病史内容

诊治经过何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容

诊治经过重点了解对治疗有重要意义或安全性01小的用药情况02糖尿病病人用降糖药情况03心衰病人服用毛地黄情况04哮喘病人使用茶碱情况05结核病人服用抗痨药情况06感染病人使用抗生素的情况07

患病后的全身表现:一般情况饮食状况大、小便状况睡眠状况体重增减情况精神状况体力状况

现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账病史短的要尽量详细注意记载有鉴别意义的阴性症状咳嗽、咳痰，但无咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散注意问题

既往史（过去史）Pasthistory既往健康状况曾经患病情况外伤手术史预防接种史过敏史

既往所患疾病及治疗情况重点：与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等既往史（过去史）Pasthistory

01系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问手术外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为：无手术、外伤史02既往史（过去史）Pasthistory

Howtodoit？综合归纳出病史从病人的叙述中形成诊断假说倾听病人陈述首先询问就诊原因提出适当问题，缩小诊断范围对病人的症状做出准确判断尽可能给病人机会以自己的方式述说自我介绍，相互认识

注意事项(Tentions)避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）语言通俗注意病人的文化层次避免使用不通俗的医学术语，以免误解注意学习方言俗语记录时用医学术语为病人保密危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充

全身体格检查第一节全身体格检查的基本要求全身体格检查(completephysicalexamination)基本要求如下：1、全身体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。2、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。3、遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，允许形成自己的体检习惯。4、体格检查应特别注意原则的灵活性。

5、全身体格检查的顺序。以卧位患者为例：一般情况和生命征→头颈部→前、侧胸部(心、肺)→(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(卧位)腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后站立位)。以坐位患者为例：一般情况和生命征→上肢→头颈部→后背部(包括肺、脊柱；肾区、骶部)→(患者取卧位)前胸部、侧胸部