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2023年病历书写基本规范考试题及答案(主治及以上医师)

一、单项选择题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的复写纸，而不是圆珠笔，故答案选B。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊时

B.患者就诊后1小时内

C.患者就诊后2小时内

D.患者就诊后即时

答案：D解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成，所以答案是D。

3.住院病历书写首次病程记录的时限要求是（）

A.入院后6小时内

B.入院后8小时内

C.入院后12小时内

D.入院后24小时内

答案：B解析：住院病历书写首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，因此答案选B。

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，答案为B。

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，所以选C。

6.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

答案：B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，答案是B。

7.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，故答案选C。

8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。

A.实习医师

B.试用期医师

C.进修医师

D.被授权的住院医师

答案：D解析：日常病程记录可以由经治医师书写，也可以由被授权的住院医师书写，答案为D。

9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，所以选C。

10.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊意见应明确

C.会诊医师应当在会诊单上签署全名

D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

答案：A解析：会诊记录可以另页书写，也可以在病程记录中记录，并非必须另页书写，所以A选项描述错误，答案选A。

二、多项选择题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，所以ABCDE选项均正确。

2.以下属于住院病历内容的有（）

A.入院记录

B.病程记录

C.会诊记录

D.手术同意书

E.出院记录

答案：ABCDE解析：住院病历内容包括入院记录、病程记录、会诊记录、手术同意书、出院记录等，ABCDE选项都属于住院病历内容。

3.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.医师签名

E.患者基本信息

答案：ABCD解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划、医师签名等，患者基本信息包含在入院记录中，不是首次病程记录的内容，所以答案是ABCD。

4.病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师分析讨论意见

E.所采取的诊疗措施及效果

答案：ABCDE解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等，ABCDE选项均正确。

5.手术同意书的内容包括（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者签署意见并签名