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体格检查的书写要求及常见错误举例

体格检查的书写要求

检查项目完整且系统化，涵盖了常规体格检查的所有必要内容，尤其针对患者现病史相关的检查项目进行了重点、详细的描述和记录；

专科检查部分内容全面、细致，检查方法规范、操作正确，检查结果记录准确无误，能够充分反映患者的专科病情特点。

常见错误：

1.体格检查缺项；

举例：未详细记录心脏听诊的结果，遗漏了对肺部啰音的描述，或未对腹部触诊的情况进行说明。

解析：体格检查的完整性直接影响医生对患者病情的全面评估和诊断准确性。遗漏关键检查项目可能导致重要信息缺失，进而影响诊疗决策的科学性和有效性。因此，在书写病历时，应严格按照规范要求，确保各项检查内容

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