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器械操作技能培训

器械操作技能培训体检表格

一、个人信息

姓名：

性别：

年龄：

手机号码：

身份证号码：

二、健康状况调查

1.总体健康状况：

2.是否有过手术史：

3.是否有严重慢性疾病（如高血压、糖尿病等）：

4.是否有过传染性疾病（如肺结核、乙肝等）：

5.是否有过失明、色盲等与视力相关的疾病：

6.是否有听力障碍或耳疾：

7.是否有心脏病史：

8.是否有过呼吸系统疾病史：

9.是否有骨骼、关节等运动系统的疾病或损伤：

10.是否有过精神疾病或抑郁症等心理问题：

11.是否有过过敏性疾病或药物过敏史：

三、体格检查

1.身高（cm）：

2.体重（kg）：

3.体脂率（%）：

4.血压（mmHg）：

5.心率（次/分）：

6.肺活量（ml）：

7.手指灵活性（是否可以自由弯曲）：

8.五感检查：

-视力：

-听力：

-完整性（指头、手指、脚趾等是否完全）：

-平衡力（是否容易摔倒）：

四、操作技能评估

根据所需进行特定器械操作技能的要求，请根据您的实际操作技能进行评估填写。

1.器械操作技能评估表

序号技能描述评分（1-5）评估人

五、其他问题

请在下面填写您认为有必要补充的其他问题。

六、免责声明

1.我明确知晓参加器械操作技能培训存在一定的风险，并愿意承担相应的责任。

2.我承诺提供的个人信息和健康状况属实，如有隐瞒或虚假，造成的一切责任和后果由我个人承担。

3.我已充分了解本次技能培训的内容和要求，并确认具备参加的身体条件和能力。

请您如实填写上述信息，并签署免责声明。谢谢合作！

签署人姓名：

签署日期：