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前列腺癌风险评估

前列腺癌风险评估体检表

一、个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

家庭住址：

二、病史询问：

1.是否有家族成员患有前列腺癌？（是/否）

2.曾经被诊断为前列腺炎吗？（是/否）

3.是否有尿频、尿急、尿痛等症状？（是/否）

4.是否有尿流变慢或中断的情况？（是/否）

5.是否有血尿的症状？（是/否）

6.是否经常感到盆腔不适或疼痛？（是/否）

7.是否有短期尿失禁的情况？（是/否）

三、生活习惯：

1.是否长期暴露在高污染环境下？（是/否）

2.是否常吸烟或有吸烟史？（是/否）

3.是否经常饮酒？（是/否）

4.是否有高胆固醇饮食习惯？（是/否）

5.是否经常摄入高脂肪饮食？（是/否）

6.是否有肥胖的问题？（是/否）

7.是否有久坐不动的工作环境？（是/否）

四、体格检查：

1.前列腺触诊：

(a)性质判别：均匀、结节、硬

(b)大小判别：正常、肿大

(c)表面判别：光滑、不规则

2.身高：

3.体重：

4.体质指数（BMI）：

5.血压：

(a)舒张压：

(b)收缩压：

五、实验室检查：

1.血常规：

(a)白细胞计数：

(b)血红蛋白：

(c)血小板计数：

2.尿常规：

(a)尿液颜色：

(b)尿比重：

(c)尿胆原：

(d)尿蛋白：

(e)尿糖：

(f)尿pH值：

(g)尿潜血：

(h)尿酮体：

(i)尿亚硝酸盐：

(j)尿白细胞计数：

3.前列腺特异抗原（PSA）水平检查：

4.肝功能检查：

(a)丙氨酸氨基转移酶（ALT）：

(b)天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：

(c)白蛋白：

(d)总胆红素：

(e)结合胆红素：

(f)血清碱性磷酸酶：

六、其他检查：

1.前列腺超声检查：

2.前列腺磁共振成像（MRI）：

3.前列腺活检（如有必要）：

七、医师建议：

根据您填写的问卷和进行的体检，医生将根据您的具体情况做出相应的评估和建议，请您密切关注您的前列腺健康。如果有必要，您会被推荐进一步的检查或治疗措施。同时，医生还会就饮食和生活习惯等方面给予相应的建议，以帮助您减少前列腺癌的风险。

八、隐私保密声明：

我们将严格保护您的个人隐私信息，并仅将其用于医学评估和建议。您的个人隐私将不会泄露或以任何方式滥用。

请根据上述体检表格填写相应的信息，并在完成后交由医生进行评估和建议。请注意填写准确和完整的信息将有助于医生对您的前列腺癌风险进行准确评估和给予相关建议。如果您有任何疑问，请及时咨询医生、专业医疗机构或前列腺癌相关组织获取帮助。