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前列腺癌患者评估

前列腺癌患者评估表格

评估日期：_______评估人员：_______

基本信息：

患者姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

联系方式：__________

医疗史：

1.前列腺癌诊断日期：__________

2.前列腺癌分期：__________

3.是否接受过手术治疗？是/否

-手术日期：__________

-手术类型：__________

4.是否接受过化疗或放疗？是/否

-化疗日期：__________

-化疗药物：__________

-放疗日期：__________

-放疗剂量：__________

5.是否有其他疾病史？是/否

-如果是，请列出：__________

症状评估：

1.生殖系统症状：

-尿频/尿急/尿痛：无/轻度/中度/重度

-尿流减弱/无力：无/轻度/中度/重度

-血尿：无/轻度/中度/重度

-射精障碍：无/轻度/中度/重度

-其他症状：__________

2.骨骼症状：

-骨疼痛：无/轻度/中度/重度

-骨折：无/轻度/中度/重度

-其他症状：__________

3.其他症状：

-乏力：无/轻度/中度/重度

-食欲减退/体重减轻：无/轻度/中度/重度

-贫血：无/轻度/中度/重度

-其他症状：__________

体格检查：

1.体温：_______℃

2.呼吸频率：_______次/分钟

3.血压：_______mmHg

4.脉搏：_______次/分钟

5.一般状况：

-营养状况：正常/轻度消瘦/中度消瘦/重度消瘦

-意识状态：清醒/嗜睡/昏迷

-皮肤评估：正常/苍白/黄疸/水肿

-颈部淋巴结评估：无肿大/轻度肿大/中度肿大/重度肿大

6.前列腺检查：

-前列腺质地：正常/硬实/酥软/不规则

-前列腺大小：正常/肿大/缩小

-其他异常发现：__________

实验室检查：

1.前列腺特异抗原（PSA）：_______ng/mL

2.白细胞计数：_______×10^9/L

3.血红蛋白：_______g/dL

4.肝功能：

-谷丙转氨酶（ALT）：_______U/L

-谷草转氨酶（AST）：_______U/L

-白蛋白：_______g/dL

-总胆红素：_______μmol/L

5.肾功能：

-尿素氮（BUN）：_______mmol/L

-肌酐：_______μmol/L

-尿酸：_______μmol/L

-钾离子：_______mmol/L

-钠离子：_______mmol/L

心理社会评估：

1.家庭情况：__________

2.社会支持：__________

3.心理压力评估：无/轻度/中度/重度

4.生活质量评估：无/较好/一般/较差

综合评估：

根据患者的医疗史、症状评估、体格检查、实验室检查以及心理社会评估结果，综合考虑患者的前列腺癌病情、治疗效果及心理社会状况，给出综合评估结果和建议。

综合评估结果：__________

建议：__________

备注：__________