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妊娠妇女健康评估

妊娠妇女健康评估表

请根据以下问题回答，并在相应的空格处提供详细信息。

个人信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.身高：

5.体重：

6.婚姻状态：

妊娠信息：

7.妊娠周数：

8.预产期：

9.是否有孕前体检记录：

是/否

如果是，请提供孕前体检记录。

过去的健康记录：

10.是否有慢性疾病史：

是/否

如果是，请列出具体的疾病或疾病情况。

11.是否有家族遗传疾病史：

是/否

如果是，请列出具体的疾病或疾病情况。

12.是否有手术历史：

是/否

如果是，请提供手术的具体信息。

妊娠期间的健康状况：

13.孕期反应：

（选择一个或多个）

-无

-恶心

-呕吐

-食欲减退

-其他，请描述：

14.肚子疼痛：

（选择一个或多个）

-无

-绞痛

-钝痛

-剧痛

-其他，请描述：

15.头晕或晕厥：

是/否

如果是，请提供详细信息。

16.尿频：

是/否

如果是，请提供详细信息。

17.便秘：

是/否

如果是，请提供详细信息。

18.食欲变化：

是/否

如果是，请描述变化的具体情况。

19.情绪变化：

是/否

如果是，请描述变化的具体情况。

20.视力变化：

是/否

如果是，请提供详细信息。

21.脚肿：

是/否

如果是，请提供详细信息。

22.血压异常：

是/否

如果是，请提供详细信息。

23.疲劳感：

是/否

如果是，请提供详细信息。

24.其他妊娠期间的症状或不适，请描述：

妊娠期间的饮食及生活方式：

25.每天摄入的水分量：

26.口服的孕妇维生素补充剂：

是/否

如果是，请提供具体的品牌和剂量。

27.每天的饮食情况，请提供具体的食物种类和数量。

28.是否从事剧烈运动：

是/否

如果是，请提供详细信息。

29.是否吸烟：

是/否

如果是，请提供每天吸烟量和戒烟进程。

30.是否饮酒：

是/否

如果是，请提供每天饮酒量和戒酒进程。

31.是否使用嗜睡药或镇静剂：

是/否

如果是，请提供具体的药物名称和剂量。

32.其他妊娠期间的注意事项或问题，请描述：

以上是妊娠妇女健康评估表，请仔细回答问题并提供详细信息。如果您有任何其他特殊的健康问题或需要咨询，请与您的医生进一步沟通。祝您健康愉快的妊娠！