妊娠期间药物使用情况.docxVIP

妊娠期间药物使用情况

一、个人基本信息

1.姓名：___________________2.年龄：_____岁

3.孕周数：_____周4.病史：___________________

5.孕前药物使用情况：___________________

二、药物使用情况

在妊娠期间是否使用过以下药物，请在相应选项前打√，并填写使用的药物名称、用药途径、开始和停用时间。

1.处方药物：

(a)抗生素：无使用使用，药物名称：___________________用药途径：口服/注射/其他开始时间：____年____月____日停用时间：____年____月____日

(b)抗癫痫药物：无使用使用，药物名称：___________________用药途径：口服/其他开始时间：____年____月____日停用时间：____年____月____日

(c)治疗高血压药物：无使用使用，药物名称：___________________用药途径：口服/其他开始时间：____年____月____日停用时间：____年____月____日

(d)其他药物：无使用使用，药物名称：___________________用药途径：口服/其他开始时间：____年____月____日停用时间：____年____月____日

2.非处方药物：

(a)维生素/矿物质补充剂：无使用使用，药物名称：___________________用药途径：口服/其他开始时间：____年____月____日停用时间：____年____月____日

(b)常规感冒药/退烧药：无使用使用，药物名称：___________________用药途径：口服/其他开始时间：____年____月____日停用时间：____年____月____日

(c)其他药物：无使用使用，药物名称：___________________用药途径：口服/其他开始时间：____年____月____日停用时间：____年____月____日

三、用药原因及效果

请简要说明使用药物的原因、持续时间、剂量以及是否达到预期效果。

1.处方药物使用原因及效果：______________________________________________

_____________________________________________________________________

2.非处方药物使用原因及效果：____________________________________________

_____________________________________________________________________

3.用药期间是否咨询过医疗专业人员：是否，如是，请注明咨询对象。

四、其他注意事项

请提供任何与妊娠期间药物使用相关的其他信息，例如过敏反应、副作用等。

1.过敏药物：无过敏过敏，药物名称：___________________过敏反应：___________________

2.药物副作用：无副作用有副作用，请注明药物名称、副作用症状及处理方法：___________________

3.曾否意外怀孕：是否，若是，请注明怀孕时是否继续使用药物和处理方法：__________________

以上是关于妊娠期间药物使用情况的体检表格，请填写后将表格反馈给我们。如果您有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我们联系。谢谢合作！