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《动土作业许可证》
编号：
作业申请单位
作业申请时间
年月日时分
作业申请人
作业地点
作业内容
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
签字：年月日时分
风险辨识结果
□人员/工具坠落□电击危害□坍塌危害□烫伤危害□腐蚀、灼伤危害□接触危险物质□其它危害
辨识人
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
□地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
2
□地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
3
□已按作业方案图划线和立桩
4
□作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
5
□已进行放坡处理和固壁支撑
6
□道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
7
□现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
8
□作业人员配备有必要的个人防护装备
9
□易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施
10
□其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
11
□其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
监护人
施工单位现场负责人意见：签字：年月日时分
监理工程师意见：签字：年月日时分
工程管理组专业工程师意见：签字：年月日时分
安全环保组专业工程师意见：签字：年月日时分
完工验收（动土作业关闭）
签字：年月日时分
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