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高危学生家长知情同意书

学生姓名：王XX，性别：女，出生日期：2010年5月12日，年级：初中三年级，班级：3班，学号家长姓名：王XX（父亲）、李XX（母亲），身份证号分别为：11010519780304XXXX、11010519800815XXXX，联系电话：1381122XXXX（父亲）、1391133XXXX（母亲）。

经学校安全工作小组、专职心理教师及班主任联合评估，王XX同学目前存在以下高危风险特征，需家长全面知悉并配合采取干预措施：

一、学生当前高危风险具体表现及评估依据

1.近期行为异常记录：2023年9月10日（开学第一周），班主任张老师发现