麻醉合同书麻醉同意书模板.docx

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麻醉合同书麻醉同意书模板

患者姓名:_________性别:_________年龄:_________住院号:_________科室:_________床号:_________

拟行手术名称:_________术前诊断:_________

一、麻醉前评估与告知

麻醉医师已对患者进行详细麻醉前评估,包括但不限于:

1.病史采集(现病史、既往史、过敏史、手术麻醉史、药物使用史、家族史等);

2.体格检查(生命体征、气道评估、重要脏器功能评估等);

3.辅助检查(血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线/CT、血气分析等)。

经评估,患者当前身体状

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