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尿路结石疼痛护理查房记录

一、疾病介绍

尿路结石是指在泌尿系统内形成的固体块状物，可发生于肾、输尿管、膀胱和尿道等部位。当结石在尿路中移动时，容易刺激尿路黏膜，引起平滑肌痉挛，从而导致剧烈疼痛，这是尿路结石患者最常见的症状之一。疼痛程度往往较为剧烈，呈阵发性发作，可伴有恶心、呕吐、血尿等症状。若结石阻塞尿路，还可能引起尿路梗阻，导致肾积水，严重时会损害肾功能。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“阵发性右侧腰腹部疼痛3小时”入院。患者3小时前无明显诱因突然出现右侧腰腹部剧烈疼痛，呈绞痛样，向会阴部放射，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无呕血。发病以来，患者精神状态较差，未进食，未解大小便。

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟20年，每日约10支，偶尔饮酒。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。痛苦面容，右侧肾区有叩击痛，右侧输尿管走行区有压痛。

辅助检查：血常规示白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%；尿常规示红细胞（+++），白细胞（-）；泌尿系B超示右侧输尿管上段可见一大小约0.8cm×0.6cm的强回声光团，后方伴声影，右侧肾盂轻度积水。

三、护理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）对患者疼痛进行评估，患者当前疼痛评分为8分，疼痛呈阵发性加剧，发作时患者辗转反侧，难以忍受，影响睡眠和休息。疼痛主要位于右侧腰腹部，向会阴部放射，发作时患者伴有出汗、烦躁不安等表现。

生理评估：患者生命体征基本平稳，但因疼痛和呕吐，摄入量不足，皮肤弹性稍差，有轻度脱水表现。听诊肠鸣音稍弱，约3次/分。

心理评估：患者因剧烈疼痛和对疾病的担忧，出现焦虑、紧张情绪，多次询问病情及治疗预后，希望能尽快缓解疼痛。

睡眠评估：由于剧烈疼痛，患者入院后未入睡，睡眠质量极差。

排泄评估：患者入院后未解大小便，需密切观察患者排尿情况，警惕尿潴留的发生。

知识掌握情况：患者对尿路结石的病因、治疗及预防知识了解较少，缺乏相关自我护理知识。

四、护理问题

急性疼痛：与结石刺激尿路黏膜、平滑肌痉挛有关。

焦虑：与剧烈疼痛、对疾病预后担忧有关。

体液不足的风险：与恶心、呕吐、摄入量不足有关。

知识缺乏：缺乏关于尿路结石的防治、疼痛管理等方面的知识。

潜在并发症：如尿路梗阻加重、肾积水恶化、感染等。

五、护理措施

疼痛护理

（1）遵医嘱给予止痛药物：立即遵医嘱肌内注射哌替啶50mg、山莨菪碱10mg，用药后30分钟再次评估疼痛，患者疼痛评分降至3分。密切观察药物疗效及不良反应，如有无呼吸抑制、口干、面红等。

（2）舒适护理：协助患者取舒适体位，如侧卧位，可在腰腹部放置热水袋热敷（注意温度适宜，避免烫伤），以缓解平滑肌痉挛，减轻疼痛。保持病室安静、整洁，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。

（3）非药物止痛措施：指导患者进行深呼吸、听舒缓音乐等放松技巧，转移注意力，减轻疼痛感受。

心理护理

（1）主动与患者沟通，倾听其诉说，理解患者的痛苦和焦虑情绪，给予安慰和鼓励。向患者解释疼痛的原因、治疗方法及预后，让患者了解病情，减轻其心理负担。

（2）及时告知患者治疗进展和疼痛缓解情况，增强患者战胜疾病的信心。

体液补充

（1）遵医嘱给予静脉补液，补充生理盐水500ml，以纠正脱水，维持水、电解质平衡。

（2）鼓励患者少量多次饮水，若患者无恶心、呕吐症状，可逐渐增加饮水量，每日饮水量争取达到2000-3000ml，以促进结石排出，同时有助于冲洗尿路，减少感染风险。

健康教育

（1）向患者讲解尿路结石的病因、形成过程、常见症状及并发症，让患者对疾病有基本的认识。

（2）指导患者合理饮食，避免食用高草酸、高嘌呤食物，如菠菜、动物内脏等，戒烟限酒。

（3）告知患者适当运动的重要性，如散步、慢跑等，有助于结石的排出，但应避免剧烈运动。

（4）指导患者观察尿液颜色、量及性质，若出现血尿加重、疼痛加剧、发热等情况，应及时告知医护人员。

病情观察

密切观察患者生命体征变化，尤其是体温和血压；观察疼痛的性质、部位、程度及发作频率；观察尿液颜色、量及有无沉淀物；监测血常规、尿常规及肾功能等指标的变化，及时发现有无感染、尿路梗阻加重等并发症。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因右侧输尿管上段结石引发剧烈疼痛入院，入院时疼痛评分较高，伴有恶心、呕吐等症状。经过积极的止痛、补液等治疗和护理措施后，患者疼痛得到明显缓解，生命体征平稳，未出现明显并发症。但患者对尿路结石的相关知识仍缺乏了解，需要进一步加强健康教育。

医嘱

继续目前治疗方案，遵医嘱按时给予止痛、解痉药物，观察药物疗效及不良反应。

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